Заболевания тонкого кишечника: симптомы и признаки болезни, лечение

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Введение

В последнее время во всех высокоразвитых странах отмечается быстрый рост заболеваемости раком ободочной кишки . Многочисленными исследованиями доказано, что прогноз заболевания в значительной степени зависит от своевременности постановки диагноза опухоли, т.е. ранняя диагностика имеет важнейшее значение. К сожалению, у 60-80% больных с впервые установленным диагнозом определяется III-IV стадии заболевания . Своевременная диагностика рака ободочной кишки обычно возможна на доклинической стадии, что требует проведения специальных лабораторно-инструментальных скрининговых исследований. Существует ряд требований, предъявляемых к скрининговым методикам: безопасность для пациента, неинвазивность, высокая чувствительность и специфичность, низкая стоимость и др. В настоящее время в США и развитых странах Западной Европы внедряются скрининговые программы, основанные на определении скрытой крови в кале, однако они недостаточно специфичны, а количество ложноотрицательных результатов составляет от 30 до 70% .

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из нетрадиционных, неинвазивных и широко распространенных методов диагностики, причем большая часть населения позитивно настроена к данной методике. Ранее считалось, что провести УЗИ органов, содержащих газ, нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны. В последнее время наблюдается значительный прогресс трансабдоминальной ультразвуковой диагностики заболеваний полых органов, в частности, толстой кишки.

Материалы и методы

Работа осуществлялась на базе 7 лечебно-профилактических учреждений областного, городского и районного уровней. Предварительно для врачей проводился двухдневный обучающий семинар по ультразвуковой диагностике онкологической патологии желудочно-кишечного тракта на базе областной клинической больницы и областного онкологического диспансера. Проанализирован 1-3-летний катамнез у 9000 больных, прошедших скрининговое УЗИ ободочной кишки. При оценке катамнеза использовались данные областного онкорегистра. Обследовано 29 467 больных с разнообразной патологией. Возраст пациентов составлял 23-89 лет. Никому из обследованных больных не был выставлен диагноз рака ободочной кишки до УЗИ.

Для ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки можно применять любую современную ультразвуковую диагностическую аппаратуру, работающую в режиме real-time. Оптимальным выбором являются линейные, трапециевидные или конвексные датчики частотой 3,5-5 МГц, которые нами использовались. В некоторых случаях для более детального изучения структуры стенок кишки применяли датчик частотой 7,5 МГц, однако у пациентов с избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки возможности использования такого датчика ограничены.

Предлагаемая методика являлась элементом обычного рутинного УЗИ органов брюшной полости. Исследование осуществляли натощак, через 8-10 ч после последнего приема пищи. Пациентам, страдающим метеоризмом, за 2-3 дня до исследования исключали из питания продукты, способствующие избыточному газообразованию в кишечнике (свежие овощи, фрукты, молоко и др.). При необходимости назначали полиферментные препараты и активированный уголь. Не рекомендуется проводить УЗИ ободочной кишки после рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта, после эндоскопических процедур, особенно лапароскопических вмешательств. Это связано с тем, что воздух, нагнетаемый при эндоскопии, и сернокислый барий, применяемый в рентгенологии, отражают ультразвуковые волны и тем самым затрудняют исследование.

Скрининговое УЗИ ободочной кишки начинали в положении больного лежа на спине. Методика основана на обнаружении неспецифического симптома «пораженного полого органа». Осуществляли обзорное сканирование брюшной полости, как показано на рис. 1а (датчик располагают поперечно) для выявления патологических изменений стенки ободочной кишки и оценки ее положения. Затем методично осматривали ободочную кишку соответственно ее обычному расположению. Для этого ультразвуковой датчик устанавливали в правой подвздошной области перпендикулярно длиннику кишки (рис. 1б). Проводили последовательное сканирование по часовой стрелке вдоль проекции ободочной кишки, начиная с купола слепой кишки и перемещая датчик по ходу восходящего, поперечного и нисходящего отделов ободочной кишки, при этом осматривали печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки. Заключительным этапом являлось сканирование сигмовидной кишки.

Затем датчик располагали продольно, по ходу ободочной кишки, и повторяли сканирование в той же последовательности, что и на втором этапе (рис. 1в). Для обнаружения патологии в латеральных и задних сегментах стенки ободочной кишки проводили сканирование с боковых поверхностей брюшной стенки.

Рис. 1. Скрининговое УЗИ ободочной кишки.

а) Обзорное сканирование, I этап.

б) Поперечное сканирование, II этап.

в) Продольное сканирование, III этап.

Иногда для более детального осмотра исследование осуществляли в положении больного на правом и левом боку. Во время сканирования ободочной кишки необходимо применять дозированную компрессию датчиком, в случае получения неясной картины можно провести пальпацию под контролем ультразвукового изображения.

Некоторые трудности в эхографическом разграничении желудка и кишечника могут возникать при сканировании левого изгиба и поперечной ободочной кишки. В этом случае больному необходимо выпить 400-500 мл жидкости. После приема жидкости проводят повторное сканирование: в полости желудка отмечается поступление жидкости и ее характерное движение, а изображение селезеночного угла толстой кишки остается неизменным.

При УЗИ следует обратить внимание на характер стенки ободочной кишки, просвет кишки, состояние окружающих тканей, органов и лимфатических узлов. УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы и лимфатических узлов проводится по общепринятым методикам.

В случае обнаружения симптома «пораженного полого органа» больному осуществляли эндоскопическое исследование толстой кишки с биопсией. В сомнительных случаях выявления симптома «пораженного полого органа» проводили исследование кала на скрытую кровь с помощью гваяковой пробы.

Результаты исследования

В результате скринингового УЗИ толстой кишки у 52 больных (т.е. в 1 случае на 567 УЗИ) был обнаружен симптома «пораженного полого органа», причем в 45 случаях диагноз рак ободочной кишки подтвержден морфологически. В 6 случаях обнаруженный при скрининговом УЗИ ободочной кишки симптом «пораженного полого органа» был обусловлен неопухолевой патологией (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит, синдром раздраженной толстой кишки), у одного пациента — липомой толстой кишки. Постановка правильного диагноза оказалась возможной благодаря точному соблюдению этапного алгоритма инструментального и лабораторного обследования пациентов.

При этом необходимо отметить, что большая часть пациентов с установленным диагнозом рака ободочной кишки в результате скрининга имели II и III стадии заболевания. Только у 4 пациентов были отдаленные метастазы, остальные больные прооперированы. Ложноотрицательные результаты, по оценке 1-3-летнего катамнеза 9000 больных, наблюдались в 33% случаев.

Обсуждение

В норме неизмененная стенка толстой кишки визуализируется неотчетливо, толщина ее составляет 1-3 мм. Просвет ободочной кишки содержит газ и виден при продольном сечении в виде гиперэхогенных арок, соответствующих гаустрам, за которыми имеется акустическая или реверберационная тень (рис. 2а). При поперечном сечении неизмененной ободочной кишки изображение имеет вид тонкого (1-3 мм) кольца или ободка гипоэхогенной структуры (стенка кишки) с более широким эхогенным центром (складки слизистой оболочки и содержимое кишки) (рис. 2б).

Рис. 2. Неизмененная ободочная кишка.

а) Продольное сечение.

б) Поперечное сечение.

Ведущий симптом рака ободочной кишки, выявляемый при УЗИ, — локальное утолщение ее стенки. Гипоэхогенное периферическое кольцо, которое соответствует утолщенной стенке кишки, становится широким, а эхогенная центральная часть становится или кажется относительно небольшой. Утолщение стенки кишки на поперечном скане более 4-5 мм расценивается как признак патологии. Этот симптомокомплекс в мировой литературе принято называть симптомом «кольца», «мишени», «кокарды», «псевдопочки» и т. д. (рис. 3, 4). Однако наиболее точным является его обозначение как симптом «пораженного полого органа», так как данная картина является характерной для поражения всех полых органов желудочно-кишечного тракта .

Рис. 3. Рак восходящего отдела ободочной кишки. Симптом пораженного полого органа. Поперечное сечение.

Рис. 4. Рак сигмовидной кишки. Симптом пораженного полого органа. Продольное сечение.

При выявлении утолщения стенки ободочной кишки (симптом «пораженного полого органа») следует учитывать неспецифичность данного признака, который может встречаться как при злокачественном и доброкачественном опухолевом поражении, так и при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, дивертикулите, гематоме, туберкулезе толстой кишки и псевдомембранозном колите. В то же время существуют некоторые отличия эхографической картины симптома «пораженного полого органа» при различной патологии.

При злокачественных опухолях ободочной кишки симптом «пораженного полого органа» обычно имеет неправильную форму, асимметричное утолщение стенки кишки, неровный наружный контур (рис. 5). Просвет часто сужен, деформирован, прослеживается нечетко. При пальпации под контролем УЗИ иногда имеется небольшая болезненность образования. Протяженность патологического утолщения стенки кишки зависит от стадии опухоли. Отсутствие смещения пораженного отрезка кишки относительно соседних органов может свидетельствовать о прорастании опухоли. Если имеются пораженные регионарные лимфоузлы, они часто отчетливо визуализируются в виде округлых гипоэхогенных образований размером от 5-10 до 30-40 мм, хотя по ультразвуковому изображению не всегда можно различить воспалительную и опухолевую природу поражения лимфоузла. Наличие метастатического поражения печени и других органов делает диагноз злокачественной опухоли более вероятным.

Рис. 5. Рак селезеночного угла ободочной кишки. Симптом пораженного полого органа.

Алгоритм диагностики рака ободочной кишки при отсутствии соответствующей данному заболеванию клинической симптоматики должен включать на первом этапе скрининговое исследование. Таким методом в предлагаемом нами варианте является УЗИ толстой кишки. При обнаружении симптома «пораженного полого органа» осуществляется последующее эндоскопическое исследование. Особое внимание при фиброколоноскопии следует уделить предполагаемому пораженному сегменту кишки, а в случае выявления патологических изменений проведение биопсии обязательно.

Следует учитывать, что с помощью предлагаемой методики выявления больных опухолями толстой кишки не удается обнаружить I стадию рака ободочной кишки. Вероятно, основная часть ложноотрицательных результатов приходится на I и II стадии. Тем не менее весьма частое активное выявление пациентов с раком ободочной кишки по предлагаемой методике — важное достижение в практической работе.

Как уже указывалось, симптом «пораженного полого органа» имеет неспецифический характер и возможен при различных патологических состояниях.

В связи с этим возникает необходимость дифференцировать характер поражения толстой кишки. При этом следует учитывать не только данные, полученные при УЗИ, но и клинические симптомы, а также результаты других методов исследования. Несмотря на неспецифичность симптома «пораженного полого органа», следует принимать во внимание эхографические признаки, позволяющие заподозрить характер патологии кишки.

При болезни Крона симптом «пораженного полого органа» локализуется чаще (в 50-60% случаев) в правой подвздошной области, хотя не исключаются и другие локализации. Обычно поражение сегментарное, имеет неправильную, асимметричную форму с неравномерно утолщенной стенкой (чаще не более 12 мм). Локально определяется болезненность. Отмечается изменение эхосемиотики в разные фазы заболевания. Нередко имеются осложнения болезни Крона, такие как воспалительные инфильтраты, абсцессы и пр. .

При сочетании болей в животе и значительной потери массы тела у лиц, страдающих различными формами туберкулеза или имеющих контакт с туберкулезными больными, возникает подозрение на туберкулез желудочно-кишечного тракта. При этом симптом «пораженного полого органа» имеет своеобразный вид: волнистые контуры, большой диаметр. Отмечается выраженная болезненность в области пораженного сегмента. В разных фазах заболевания ультразвуковая картина меняется. Нередко определяется свободная жидкость в брюшной полости, особенно вблизи места поражения .

Для неспецифического язвенного колита наиболее характерна правильная форма и небольшой диаметр утолщенного отрезка толстой кишки, потеря гаустрации, в полости кишки в ряде случаев имеется жидкое содержимое. Поражение непрерывное, распространяется от прямой кишки на сигмовидную, пальпация в проекции симптома «пораженного полого органа» болезненна. На фоне проводимой адекватной терапии наблюдается исчезновение эхографической симптоматики .

Для симптома «пораженного полого органа» при дивертикулите характерен его большой диаметр при неравномерном утолщении стенки кишки с неровными контурами. Вследствие скопления пузырьков газа в дивертикулах в периферической части изображения могут наблюдаться высокоэхогенные участки с акустической тенью .

Липомы — один из наиболее часто встречаемых видов доброкачественных опухолей кишечника. При УЗИ чаще выявляются липомы больших размеров, нередко при этом имеется клиника кишечной непроходимости. Липомы хорошо смещаемы, отсутствует поражение регионарных лимфоузлов.

При УЗИ толстой кишки иногда можно наблюдать стойкий спазм гладкой мускулатуры стенки на отдельном отрезке кишки. При этом утолщается мышечный слой стенки кишки, что может быть ошибочно интерпретировано как симптом «пораженного полого органа». В этих случаях обычно рекомендуется повторить несколько раз исследование данного сегмента кишки через 5-10 минут, что позволит избежать ложноположительного результата.

Одна из аномалий взаимоотношения почек — подковообразная почка — также может вызвать ошибки в ультразвуковой диагностике рака ободочной кишки. При этой аномалии имеется перешеек, соединяющий почки, который визуализируется в виде поперечно расположенной структуры с высокоэхогенным центром и гипоэхогенной периферической частью.

Следует учитывать, что цель скринингового УЗИ ободочной кишки — выявление пациентов с симптомом «пораженного полого органа». Установление характера патологии, т.е. нозологической принадлежности, является следующим этапом диагностики и базируется на результатах эндоскопии и биопсии.

Выводы

Таким образом, применение скрининговой ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки как элемента рутинного УЗИ органов брюшной полости с соблюдением разработанной методики и дигностического алгоритма позволяет выявлять рак ободочной кишки на доклинической или малосимптомной стадиях в 67% случаев.

Литература

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Возможные причины патологий

Специалисты выделяют множество факторов, способных вызвать появление патологий тонкого кишечника. К ним относятся:

  1. Неспецифические инфекции. При внедрении микроорганизмов в стенку кишки развиваются воспалительные процессы, которые лежат в основе развития тяжелого заболевания – энтерита.
  2. Специфические инфекции. Некоторые бактерии имеют особое влияние на тонкий кишечник, которое характеризуется появлением специфических симптомов. Такие инфекции вызывают сальмонеллы, дизентерийные палочки, клостридии.
  3. Инвазия Helycobacter pylori. Данный микроорганизм выделяется отдельно, так как он имеет большое диагностическое значение. Установлено, что размножение бактерии в двенадцатиперстной кишке (начальном отделе тонкого кишечника) приводит к появлению эрозий в стенке органа. Такое воздействие лежит в основе развития язвенной болезни.
  4. Наличие гельминтов. Наиболее распространенные паразиты тонкого кишечника – это аскариды и лямблии. Они прикрепляются к стенке органа, вследствие чего нарушается функционирование его слизистой. Патологический процесс сопровождается активной реакцией иммунитета на внедрение гельминта, что еще больше утяжеляет течение заболевания.
  5. Поражения соседних органов. Воспалительные процессы из одних отделов пищеварительного тракта могут распространяться в другие. Так, при длительном течении гастрита (воспаления желудка) патологические изменения переходят на тонкий кишечник, и у пациента развивается гастроэнтерит. У больных с хроническим колитом (воспалением толстого кишечника) возможно появление энтероколита.
  6. Химические воздействия. Поражение тонкого кишечника может возникать вследствие ядовитых веществ. При попадании в пищеварительную систему фосфора, свинца, мышьяка нарушается нормальная работа слизистой органов, что приводит к ухудшению общего состояния организма.
  7. Использование некоторых групп препаратов. Определенные лекарственные средства имеют сильные побочные эффекты, направленные на пищеварительную систему. При их воздействии могут возникать язвы тонкого кишечника, опасным осложнением которых является кишечное кровотечение. Такой эффект может наблюдаться при длительном использовании препаратов салициловой кислоты, бесконтрольном использовании антибиотиков, продолжительных курсах цитостатиков.

Распространенной причиной возникновения болезней тонкого кишечника могут быть извращенные реакции иммунитета. В эту группу входят аллергический и аутоиммунный ответ организма, который приводит к повреждению собственных клеток кишечника.

Рекомендуем почитать:

Тощая кишка: расположение, строение и функции

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *