Субареолярная зона молочной железы

Уважаемые врачи
Маме, 69 лет, поставили диагноз РМЖ в РОНЦ, очень бы хотелось услышать мнение со стороны насколько адекватно поставлен диагноз на базе полученных исследований и выработана тактика дальнейших действий. История такова:
В обычной клинике в 2012 в результате плановой маммографии было найдено узловое образование, причем годом узловых образований не было обнаружено:
15.01.2011 ФГУ ЦВКГ Вишневского Минобороны.
Маммография молочных желез в 2-х проекциях. Доза 0.6м3в
Молочные железы симметричные, кожа, подкожно-жировой слой, соски без особенностей.
В обеих молочных железах определяется небольшое количество неоднородной фиброзированной железистой ткани. Субареолярно в левой молочной железе – мелкие рассеянные кальцинаты. Узловых образований не выявлено.
Заключение: остаточные проявления диффузно фиброзно-кистозной мастопатии обеих молочных желез.
26.01.2012 ФГУ ЦВКГ Вишневского Минобороны. Доза 0.08 м3в
Маммография молочных желез в 2-х проекциях (прямая краниокаудальная и косая медиалатеральная)
Молочные железы симметричные, кожа, подкожно-жировой слой, соски без особенностей.
В обеих молочных железах определяется небольшое количество неоднородной фиброзированной железистой ткани. Субареолярно в левой молочной железе – мелкие рассеянные кальцинаты. На границе наружных квадрантов правой молочной железы определяется ограниченный участок уплотнения тканей, неправильной овальной формы, с неровными достаточно четкими контурами, размерами 9×7 мм.
Заключение: рентген признаки двусторонней диффузной мастопатии, остаточные изменения, фиброаденома(?) (киста?) правой молочной железы. Рекомендовано консультация маммолога.
Направили на УЗИ:
17.02.2012. ФГУ ЦВКГ Вишневского Минобороны
УЗИ Молочных желез и подмышечных лимфоузлов.
При УЗИ молочных желез в период менопаузы в обеих железах кожа, соски, подкожно-жировой слой без особенностей. В паренхиме железистая ткань обычной эхогенности и диффузно неоднородной структуры. Млечные протоки не расширены. Соединительно тканный компонент не усилен. На границе наружных квадрантов ПМЖ лоцировано аваскулярное неоднородное гипообразование до 8×4 мм.
Подмышеные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены в размерах – по длинной оси до 10мм, с сохраненной эхоструктурой, овальной формы.
Эхографические признаки диффузной мастопатии с (наиболее вероятно) ФА ПМЖ.
Далее рекомендовали обратится в РОНЦ Блохина для проведении биопсии. В РОНЦ результаты УЗИ и маммографии из сторонней клиники не приняли, провели самостоятельно повторные исследования. Сама биопсия тонкой иглой с УЗИ проводилась раз 6 в период с мая по декабрь 2012 — со слов врачей, ни разу оно не получилось, в карте почему то результат только одного из них 14.05.2012.
19.04.2012. РОНЦ Блохина, рентгенодиагностическое отделение. Доза 0.24 м3в
(заключение написано от руки неразборчивым почерком. Слова которые тяжело понять отмечены *)
Молочные железы не деформированы. Сосок ПМЖ подтянут. На фоне фиорозно* жировой инволюции* в ткане ПМЖ в верхне-наружной квадранте определяется узловое образование, малой интенсивности, неправильной формы, с нечеткими, тяжистыми* контурами, размером 3х1.5х2.6см. Другие узловые образования в ткани ПМЖ не определяются.
При УЗИ: в верхне-наружном, ближе у границы наружных квадрантов, гипоэлогенное* образование, неоднородной структуры, с нечеткими, тяжистыми* контурами, размеров 3.1 на 1.8см в диаметре. В левой молочной железе, в центральном отделе рассеянные доброкачественные кальцинаты, без узловых образований. Ремонарные* л/узлы не увеличены.
Заключение: неразборчиво на латыни? : с-2 tattoe obextroe
14.05.2012. РОНЦ Блохина. Цитологическое исследование. Диагностический материал не получен – клеточные элементы не получены – по готовому препарату.
01.06.2012. РОНЦ Блохина. Радионуклидное исследование костной системы.
На сканограммах определяется неравномерное распределение радиофармпрепарата (РФП) в позвоночнике и суставах. Очагов патологического накопления РФП не выявлено.
Заключение: на момент исследования радионуклидных признаков опухолевого поражения скелета не выявлено. Признаки дистрофических изменений в позвоночниках и суставах.
В итоге после полугода попыток получения биопсии с бесконечным ожиданием в очередях, врачи ничего не говорили а только отправляли на очередную биопсию.
В январе 2013 года мама обратилась в другую клинику (Минэкономразвития), где провели опять маммографию, узи и также пытались взять пункцию:
28.01.2013 Маммография. Левая железа: Кожа, подкожно-жировая клетчатка, ареолярная зоны не изменены. Молочная железа не деформирована. Железа с остаточными проявлениями диффузной мастопатии на фоне фиброзно-жировой инфолюции. Региональные лимфоузлы не определяются.
Правая железа: отмечается локальное утолщение и деформация кожи в наружных квадрантах железы, ареола утолщена, сосок втянут, ткань железы в субарелолярном отделе и наружных квадрантах железы диффузно уплотнена без наличия четкого узлового компонента, с наличием тяжей к коже – картина ассиметричная. Региональные лимфоузлы не определяются.
28.01.2013 УЗИ. В обеих молочных железах на фоне жировой инволюции, определяются участки линейного фиброза в наружных квадрантах и остаточные явления диффузной мастопатии в околососковой области. Млечные протоки не расширены. В ПМЖ на границе наружных квадрантов на участке до 34×20мм – ткань молочной железы преимущественно пониженной эхогенности, с нечеткими контурами, киста до 4мм. В левой молочной железе кисты (3) до 5 мм. Зоны регионального лимфооттока осмотрены, в правой подмышечной области определяется л/у до 15мм, корковый слой пониженной эхогенности, контуры ровные, четкие, слева изменненные л/узлы не обнаружены.
Заключение: УЗ признаки жировой инволюции. Остаточных проявлений ФКМ. Локальный фиброз ПМЖ? Кисты молочных желез. Измененный л/у правой подмышечной области?
19.02.2013. В пунктате правой молочной железы обнаружены эритроциты, элементы жировой клетчатки, единичные клетки протокового эпителия.
В ИТОГЕ, заключение онколога: пункция не информативна, необходимо оперативное лечение со срочным гистологическим исследованием.
После чего идем обратно в РОНЦ к врачу-хирургу, врач смотрит всю историю попыток взять пункцию тонкой иглой и рекомендует сделать кор-биопсию. Почему нельзя было сразу назначить данный вид исследования, а не спустя почти год походов?
Результаты кор-биопсии в РОНЦ:
01.04.2013 Макроскопическое описание: фрагменты фиброзной ткани с картиной инфильтративного долькового рака 2ст.злокачественности.
Рецепторы эстрогены: % окрашенных ядер в баллах PS – 70%(5), интенсивность окраски (IS) в баллах – 1, Сумма PS+IS=6.
Рецепторы прогестерона. 0%
Онкобелок Her-2/Neu – 0
Ki67 – 8%
В результате врач ставит диагноз – рак молочной железы T1 (или T4 – неразборчиво) N0M0. Рекомендована консультация химиотерапевта. Химиотерапевт предложил начать пить тамоксифен, говорит что операцию все равно сейчас проводить нельзя ввиду присутствия припухлости (?). Нужна ли вообще операция – тоже не понятно, что очень смушает, так как везде при начальных стадиях всегда вроде проводится сперва операция по удалению МЖ.
Предложил через месяц-два обратиться еще раз, причем назначение в карту загадочным образом не попало. Зато он сказал что данные отправлены в какую то австрийскую фирму, для получения бесплатных лекарств….
Также в феврале 2013 сдавалась кровь на гормоны, все показатели в пределах нормы:
ТТГ 3.57 (реф 0.34-5.60), АФП 2.2 (реф 0-10), b-ХГЧ 10 (0-10), CA-125 3.5 (0-35), CA19-9 24.5 (0-35), CA 15-3 21 (0-31.3), CEA 4.2 (0-5)
Вот такая вот предыстория, собственно вопросы:
1. Я так понимаю что финальный диагноз поставлен по единственному результату кор-биопсии. Насколько результат данного исследования зависит от квалификации врача, оборудования, техники и .п или там все просто и достоверно? Имеет ли смысл пересдать данный анализ в другом месте? Если да, то где?
2. Что говорят результаты кор-биопсии? Насколько это все скоротечно и какая же все же это стадия рака?
3. Глядя на результаты маммографии проделанные в трех разных местах в течение последних 3-х лет – что можно сказать о динамике заболевания? Почему на последнем исследовании узел в ПМЖ не выявлен? О чем это может говорить?
4. Является ли рак гормонозависимым? Насколько корректно назначение тамоксифена сейчас, и не теряется ли драгоценное время. Может имеет все же смысл оперировать как можно скорее? Бывают ли случаи излечения только за счет гормоносодержащих таблеток без операции?
5. Должны ли учитываться онкомаркеры крови при постановке диагноза?
ps. Результаты исследований нет сейчас возможности выложить в виде сканов, поэтому просто перепечатаны в ручную.

Причины

Единой теории, проясняющей этиологию возникновения объемных новообразований груди, на сегодняшний день не существует. Формирование доброкачественной опухоли считается полиэтиологическим процессом, спровоцированным сочетанием внутренних (гормональных и генетических) и внешних факторов. По мнению специалистов в сфере маммологии, наиболее распространенными причинами заболевания являются:

  • Гормональные нарушения. В первую очередь, речь идет о стимулирующем воздействии эстрогенов. Доброкачественное новообразование может возникнуть как при патологии яичников (кистах, оофоритах, аднекситах, раке), так и при нарушении регуляции синтеза гормонов на гипоталамо-гипофизарном уровне.
  • Генетическая предрасположенность. Вероятность обнаружения опухолевого образования выше у женщин, близкие родственницы которых страдали маммарными неоплазиями. Роль наследственного фактора связана как с нарушением пролиферации клеток молочной железы, так и со сбоями в гормональной и иммунной регуляции.
  • Эндокринные заболевания. К группе риска по развитию доброкачественных опухолей груди принадлежат женщины с болезнями щитовидной железы, надпочечников, сахарным диабетом. В таких случаях нарушения гормональной регуляции влияют на синтез половых гормонов, локальную микроциркуляцию и иммунитет.
  • Механические воздействия. Риск образования доброкачественной опухоли возрастает после перенесенных травм молочной железы (ушибов, проникающих ранений). Опасность также представляют постоянные незначительные травматические воздействия на ткани груди из-за ношения неправильно подобранного бюстгальтера с косточками.

Кроме непосредственных причин, способных спровоцировать доброкачественный опухолевый процесс, выделяют ряд предрасполагающих (фоновых) факторов. К их числу принадлежат хронические воспалительные заболевания женских половых органов (эндометриты, пластический пельвиоперитонит), эндометриоз, частые выкидыши, аборты и диагностические выскабливания, внематочные беременности. Риску заболеть доброкачественной опухолью груди более подвержены женщины, которые рано начали половую жизнь, часто меняют сексуальных партнеров, курят, злоупотребляют алкоголем. В развитии неоплазии определенную роль играет избыточный вес, нарушения диеты, гиподинамия, стрессы, длительное неконтролируемое применение оральных контрацептивов. Все перечисленные факторы способны привести к дисгормональным расстройствам или усилить их.

Патогенез

Нарушение соотношения концентраций эстрогенов и прогестерона в тканях грудных желез, особенно при воздействии внешних повреждающих агентов (механических, химических, радиационных), приводит к усилению пролиферации клеток. В процесс вовлекается эпителий, соединительнотканная строма, липоциты, что определяет тип формируемой опухоли.

Классификация

В клинической практике обычно используют гистологическую классификацию доброкачественных новообразований груди, которую разработали специалисты Всемирной Организации Здравоохранения в 1984 году. Она учитывает особенности клеточного строения и рост а неоплазии. В соответствии с этой классификацией выделяют шесть основных групп опухолей молочных желез:

  • Эпителиальные новообразования. Эта группа представлена аденомами (соска, тубулярной, лактирующей) и внутрипротоковой (интрадуктальной) папилломой.
  • Смешанные опухоли. Такие неоплазии образованы как эпителиальной, так и соединительной тканью. В группу входят фиброаденома и листовидная (филлоидная) опухоль.
  • Неоплазии других типов. Кроме эпителия и стромы опухолевый процесс может поражать мягкую ткань, эпидермис и дерму молочных желез. При этом формируются липомы и новообразования кожи.
  • Неклассифицируемые опухоли. Такой диагноз устанавливают в случаях, когда гистологическая структура неоплазии не определена, однако объемный процесс является доброкачественным.
  • Опухолеподобные образования. Объемные новообразования этой категории имеют непролиферативную природу, возникают в результате эктазии, воспаления, аномалии развития (гамартома) и др.
  • Дисплазия молочных желез. Заболевание также известно под названием мастопатии (фиброзно-кистозной болезни). Диспластический процесс может быть диффузным или узловым.

Симптомы

На начальных этапах заболевание может протекать бессимптомно. Иногда даже достаточно большие по размерам опухоли становятся случайной находкой при самообследовании, выявляются при осмотре маммолога или во время скринингового исследования (УЗИ груди, маммографии). Однако чаще рост неоплазии сопровождается болью или другими неприятными субъективными ощущениями в груди (жжением, распиранием, тяжестью). В зависимости от типа новообразования болевой синдром является периодическим или постоянным. Обычно боль возникает либо усиливается во второй половине менструального цикла и полностью проходит с началом месячных. Реже болевые ощущения беспокоят женщину постоянно. Боль может иррадиировать в сосок, подмышку, руку или лопатку на соответствующей стороне.

При опухолях большого объема возможна незначительная визуальная разница между размерами здоровой и пораженной молочной железы. Женщина обычно прощупывает в груди объемное образование плотной или эластичной консистенции, разной степени подвижности и болезненности, с гладкой или неровной поверхностью. Размер некоторых видов неоплазий зависит от периода месячного цикла. Филлоидные опухоли, достигающие гигантских размеров, могут определяться зрительно и вызывать грубую деформацию контура молочной железы. Кожные изменения над пораженной областью (сухость, истончение) встречаются редко.

У женщин с фиброзно-кистозной мастопатией, эпителиальными или смешенными новообразованиями груди с внутрипротоковым ростом (интрадуктальные папилломы, активно функционирующие пролактиномы, эктазии протоков) возможны выделения из соска, возникающие спонтанно или при надавливании. Чаще они являются прозрачными, реже — серозными, мутновато-серозными, зеленоватыми, похожими на молозиво, сукровичными или геморрагическими. Крайне редко выделения имеют желтовато-зеленоватый цвет, густую консистенцию и внешне напоминают гной, хотя признаки воспаления в виде покраснения кожи и повышения температуры отсутствуют.

Осложнения

При наличии значительного болевого синдрома основным последствием доброкачественных неоплазий молочных желез является снижение качества жизни женщины. У части пациенток нарушается сон, снижается работоспособность, возникают эмоционально-фобические расстройства в виде плаксивости, обидчивости, раздражительности, сниженного настроения, канцерофобии.

Доброкачественные непролиферативные новообразования озлокачествляются менее чем в 1% случаев. При пролиферативных формах узловой мастопатии и редких формах неоплазий риск малигнизации составляет от 2 до 8% и даже более. Листовидная опухоль, которая диагностируется в 0,3-1% случаев патологии грудных желез, склонна к быстрому росту, достижению гигантских размеров (до 20 и более сантиметров) и злокачественному течению у каждой десятой пациентки.

Диагностика

Данные осмотра, пальпации и значительная часть субъективных симптомов, выявляемых при объемных образованиях молочных желез, неспецифичны, могут встречаться и при доброкачественных, и при злокачественных процессах. Поэтому основной задачей диагностического этапа является исключение онкопатологии и определение типа неоплазии для выбора адекватной тактики лечения. В ходе диагностики наиболее информативны следующие методы:

  • УЗИ грудных желез. Сонография позволяет визуализировать структуру полостных и солидных новообразований, оценить их размеры, форму, определить состояние регионарных лимфоузлов, при необходимости выполнить прицельную биопсию. В ходе УЗДГ выявляются изменения кровотока в сосудах, питающих опухоль.
  • Рентгенография молочных желез. С учётом особенностей новообразования осуществляется обзорная или прицельная маммография, дуктография, пневмокистография (при подозрении на кисту груди). Рентгеновские методы позволяют обнаружить даже непальпируемые неоплазии, уточнить их характер и распространенность.
  • Цитологические исследования. Для определения характера заболевания и гистологической структуры опухоли используют отделяемое из соска, мазки-отпечатки и ткани молочной железы. Забор материала выполняется с помощью пункционной аспирационной или трепан-биопсии, а также в ходе секторальной резекции груди.
  • Определение уровня онкомаркеров. Один из наиболее точных методов выявления злокачественных процессов, в которые вовлечены секретирующие клетки альвеолярной ткани и протоков. Кровь чаще всего исследуют на содержание высокомолекулярного гликопротеина CA 15-3, концентрация которого повышается при карциноме груди.

Дифференциальная диагностика проводится с функциональной мастодинией, абсцессом и раком молочной железы, остеохондрозом, заболеваниями сердца, неврологическими и психическими расстройствами. По показаниям пациенткам с очаговыми или диффузными неопластическими процессами назначают КТ, МРТ, радиотермометрию, сцинтиграфию грудных желез, электроимпедансную маммографию. В план общего обследования обычно включают определение уровня гормонов в крови, консультацию гинеколога, при необходимости – осмотр эндокринолога, гастроэнтеролога, кардиолога, невропатолога, психиатра.

Лечение

Выбирая схему консервативного, оперативного и комбинированного лечения, учитывают тип образования, его размеры и особенности роста. Основной задачей медикаментозной терапии является воздействие на причины, вызвавшие заболевание, и отдельные звенья патогенеза, а также уменьшение или устранение клинической симптоматики. С этой целью пациентке назначают:

  • Гормональные препараты. Гормонотерапия показана только при тех формах неоплазий, которые сочетаются с изменениями гормонального фона (повышенным содержанием эстрогенов, ФСГ и ЛГ, избытком или недостатком прогестинов, гипоэстрогенемией, гиперпролактинемией). На основании данных о типе опухоли применяют эстрогены, прогестеронсодержащие средства, селективные модуляторы рецепторов эстрогенов, антипролактины, ингибиторы гонадотропных гормонов гипофиза. Коррекция гормонального фона более эффективна при лечении объемных образований эпителиального происхождения.
  • Негормональные средства. Для снятия выраженного болевого синдрома в постовуляторном периоде рекомендованы нестероидные противовоспалительные средства, седативные препараты (обычно растительного происхождения), небольшие дозы мочегонных (при сочетании болей с отеком молочной железы). Эффективна витаминотерапия (особенно витамины A и Е с антиоксидантным эффектом), препараты селена, блокирующие рост опухолевых клеток в фазе G2 и ингибирующие ряд генов. Чтобы улучшить метаболизм стероидов в печени, используют гепатопротекторы.

В ряде случаев назначению базисной негормональной и гормональной терапии предшествует проведение операции. Благодаря использованию современных методов диагностики показания для хирургического лечения существенно ограничены, большинству пациенток показано динамическое наблюдение. Удалению, как правило, подлежат фиброаденомы, листовидные опухоли, протоковые папилломы, узелковые образования при очаговой пролиферативной мастопатии, крупные (от 20 мм) кисты с пролиферацией. С учетом гистологической структуры, размеров и локализации выполняют энуклеацию опухоли, удаление кожного образования либо секторальную резекцию груди с последующим гистологическим исследованием тканей. При некоторых формах протоковой папилломы возможно селективное выделение протока, окружающие структуры субареолярной зоны сохраняются, что особенно важно для пациенток молодого возраста. Кисты могут подвергаться склерозированию.

Существенную роль в комплексном лечении доброкачественных образований груди играет коррекция диеты и образа жизни. При выявлении опухоли в молочной железе рекомендован отказ от курения и употребления спиртных напитков, достаточный ночной сон (не меньше 8 часов), двигательная активность, исключение стрессовых ситуаций. В рационе нужно ограничить количество жирного мяса и копченостей, влияющих на обмен стероидных гормонов, а также солений, шоколада, какао, крепкого чая, кофе, колы, задерживающих жидкость и способствующих синтезу соединительнотканных волокон. Диету следует дополнить фруктами (в частности цитрусовыми), овощами (особенно богатыми каротином), злаками, продуктами, богатыми клетчаткой. За день необходимо выпивать до 1,5-2 литров чистой воды.

Прогноз и профилактика

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

При адекватном, своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. Назначение базисной терапии позволяет устранить или уменьшить клиническую симптоматику и улучшить качество жизни пациентки. Риск послеоперационных рецидивов большинства опухолей (кроме листовидной) минимален. Первичная профилактика направлена на нормализацию образа жизни и сексуальной активности, планирование деторождения, отказ от абортов, обоснованное назначение гормональных средств, грамотный подбор бюстгальтеров.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *