Добавочная верхняя полая вена

Ключевые словасердечно-сосудистая система, добавочная левая верхняя полая вена, катетеризация, врождённая аномалия развития, постоянная эндокардиальная кардиостимуляция Key wordscardiovascular system, accessory left superior vena cava, catheterization, congenital malformation, permanent endocardial pacing.
АннотацияРассматриваются три случая выявления добавочной левой верхней полой вены в ходе операций постоянной эндокардиальной кардиостимуляции и катетерных операций с катетеризацией коронарного синуса через левую подключичную вену AnnotationThree case reports are considered of revelation of an accessory left superior vena cava in the course of permanent endocardial pacing and catheter procedures with catheterization of the coronary sinus through the left subclavian vein.

Наличие добавочной левой верхней полой вены (ЛВПВ) является врождённой аномалией развития сердечно-сосудистой системы и встречается в 0,3-0,4% случаев, по данным аутопсий . Эта патология составляет 2-5% среди всех врожденных пороков сердца . Клиническую значимость этот порок приобретает при проведении катетеризации правых камер сердца через вены левой верхней конечности, в том числе при имплантации электродов для постоянной эндокардиальной стимуляции (ЭС) или проведении операций на проводящих путях . Наличие ЛВПВ может быть причиной осложнений во время внутрисердечных манипуляций .

На 400 включенных в анализ операций постоянной эндокардиальной кардиостимуляции с использованием левостороннего доступа для имплантации электродов ЛВПВ выявлена в одном случае (0,25%).

При анализе 600 катетерных операций, при которых проводилась катетеризация коронарного синуса через левую подключичную вену, ЛВПВ также выявлена в двух случаях (0,33%).

Общая частота встречаемости ЛВПВ составила 0,3%.

Клинический случай № 1.

Пациентка И.

, 70 лет, поступила в клинику с диагнозом: гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, постоянная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, резистентная к антиаритмической терапии, хроническая сердечная недостаточность кровообращения III функционального класса по классификации NYHA. Анамнез заболевания – более 20 лет. При эхокардиографии выявлено увеличение левого предсердия до 5,5 см. При флюороскопии грудной клетки особенностей не выявлено.

Определены абсолютные показания к радиочастотной катетерной аблации (РЧКА) атриовентрикулярного соединения (АВС) с имплантацией эндокардиальной системы стимуляции желудочков. Операция проводилась по стандартной методике.

Первым этапом выполнена РЧКА АВС доступом через правую бедренную вену с развитием полной АВ блокады дистального типа, начата временная ЭС желудочков. Для проведения второго этапа, имплантации постоянной системы стимуляции, был использован левый подключичный доступ. После пункции вены провести «направитель» в полость правого предсердия не удалось.

Выполнена контрастная венография при которой выявлена ЛВПВ, впадающая в коронарный синус (рис. 1а). Движения контраста в правую верхнюю полую вену не выявлено. Принято решение о попытке имплантации электрода в правый желудочек через ЛВПВ и коронарный синус.

Имплантация электрода проведена успешно; удалось добиться стабильного положения электрода и низкого порога стимуляции (0,5 вольт при длительности стимула 0,5 мс) (рис. 1б). В отдалённом периоде более пяти лет после операции – стимуляция эффективная, состояние больной стабильное.

Клинический случай № 2.

Пациент Б., 48 лет, поступил в клинику с диагнозом манифестирующий синдром WPW, пароксизмальная реципрокная ортодромная атриовентрикулярная тахикардия, пароксизмы фибрилляции предсердий с проведением по дополнительному АВС (ДАВС), пресинкопальные состояния. Феномен WPW выявлен в 1970 году.

С 1991 года у пациента регистрировались редкие пароксизмы ортодромной тахикардии. В феврале 2001 года пароксизм тахикардии трансформировался в фибрилляцию предсердий с проведением по ДАВС с минимальным R-R интервалом 180 мс., потребовавшим электроимпульсной терапии. При стандартном обследовании особенностей не выявлено.

Определены абсолютные показания к катетерной деструкции аномального соединения.

Во время операции для установки диагностического электрода в коронарный синус была проведена катетеризация левой подключичной вены. При проведении электрода заподозрено наличие ЛВПВ. Выполнено контрастирование подключичной вены, при котором диагноз подтвержден.

Диагностический электрод проведен через ЛВПВ и установлен в коронарном синусе. При картировании выявлено левостороннее задне-латеральное расположение мультифиламентного ДАВС. Выполнена РЧКА ДАВС из трансаортального доступа (рис. 2).

В сроки наблюдения более пяти лет после операции состояние больного стабильное, признаков аномального проведения нет.

Клинический случай № 3.

Пациент А, 22 лет, поступил в клинику с жалобами на сердцебиения и снижение толерантности к физическим нагрузкам, впервые возникшие около двух лет до момента госпитализации.

При электрокардиографии выявлена постоянно-рецидивирующая эктопическая предсердная тахикардия (рис. 3).

Морфология зубца Р (отрицательный в I, aVL, V1, положительный в II, III, aVF) позволила предположить локализацию эктопического фокуса в верхних отделах левого предсердия.

При холтеровском мониторировании длительность тахикардии составляла более 50% всего времени регистрации. Трансторакальная эхокардиография не выявила признаков дисфункции миокарда. При радионуклидной сцинтиграфии миокарда с мечеными аутолейкоцитами признаков миокардита выявлено не было. Определены показания к катетерной деструкции области тахикардии.

При катетеризации левой подключичной вены в начале процедуры была выявлена ЛВПВ, впадающая в гигантский коронарный синус (рис. 4). Признаков функционирующей правой верхней полой вены выявлено не было.

Через аномальную вену был введен диагностический катетер в коронарный синус и два катетера (HRA и аblation) через правую бедренную вену в правое предсердие. Наиболее ранняя активация предсердий во время тахикардии была выявлена в области соединения аномальной ЛВПВ и коронарного синуса.

Сегментарная деструкция этой зоны привела к устойчивому купированию тахикардии. Позиция лечебного катетера была верифицирована при ангиографии (рис. 5). В сроки наблюдения более 3 лет рецидива тахикардии не выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

ЛВПВ образуется (рис. 6) в результате нарушения процесса облитерации левой передней кардиальной вены, которая в период внутриутробного развития отдает венозную кровь через большую кардиальную вену и коронарный синус в правое предсердие .

В редких случаях (до 2%) нарушение облитерации левой кардиальной вены сочетается с облитерацией аналогичной вены с правой стороны, что приводит к появлению единственной ЛВПВ и атрезии нормальной правой верхней полой вены.

Однако в большинстве случаев ЛВПВ является добавочной при нормальном развитии правой верхней полой вены .

В 18-20% случаев ЛВПВ впадает в левое предсердие. Поступление венозной крови в артериальное русло определяет клиническую картину порока и требует хирургической коррекции. Наиболее часто, в 82-92% случаях, ЛВПВ дренируется через коронарный синус в правое предсердие .

В этих случаях выявить аномалию с помощью обычных методов диагностики затруднительно. Описаны случаи регистрации билатеральной активности синусовых узлов на ЭКГ.

При обзорной рентгенографии грудной клетки может выявляться тень ЛВПВ по левому контуру сосудистого пучка , но в подавляющем большинстве случаев эта аномалия становится диагностической находкой при катетеризации сердца через вены левой верхней конечности .

Доступ через левую подключичную вену предпочтителен при имплантации эндокардиальных электродов у больных с нарушениями ритма сердца. Это связано с относительной простотой манипуляций при установке электрода в ушко правого предсердия или верхушку правого желудочка.

При наличии ЛВПВ имплантация эндокардиального электрода сопряжена со значительными сложностями. Наиболее трудным в нашем случае оказалось провести электрод из устья коронарного синуса в правый желудочек и надежно его фиксировать.

Дислокация электрода при ятрогенной АВ блокаде дистального типа может привести к фатальным последствиям. Оптимальным в этих случаях является использование электродов с активной фиксацией.

При невозможности установить электрод через ЛВПВ методом выбора является изменение доступа и катетеризация правой верхней полой вены. При её облитерации оправдано использование миокардиальной системы ЭС.

Катетеризация коронарного синуса необходима для картирования левосторонних ДАВС.

Наличие ЛВПВ принципиально не меняет методику операции, но требует большей деликатности при манипуляциях, учитывая дилатацию тонкостенного синуса в области впадения аномальной вены.

Другой особенностью, которую можно предположить, является полифасцикулярность строения и близость к эпикарду аномальных соединений, с чем мы столкнулись в нашем случае.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описанные клинические случаи демонстрируют возможность успешного проведения операций при нарушениях ритма сердца у больных с ЛВПВ. Контрастное исследование венозного русла позволяет оценить характер патологии и определить последовательность дальнейших манипуляций.

ЛИТЕРАТУРА

  • Cердечно-сосудистая хирургия, под ред. В.И.Бура­ковского и Л.А.Бокерия, Москва, «Медицина», 1989, стр.365-366.
  • Moore K.L. The developing human. Clinically oriented embryology // W.B.Saunders Company, 1977, p. 297.
  • Трансторакальная ЭхоКГ — представляет собой метод визуализации сердца через грудную клетку с помощью ультразвукового оборудования.
    Метод позволяет:
    • измерить размеры полостей сердца;
    • измерить толщину стенок желудочков;
    • оценить состояние клапанного аппарата;
    • оценить глобальную (общую) и локальную сократительную способность миокарда желудочков при ишемической болезни и воспалительных заболеваний миокарда;
    • оценить состояние перикарда;
    • оценить состояние крупных сосудов;
    • выявить объёмные образования сердца;
    • выявить врожденные пороки сердца;
    • выявить вторичные изменения сердца при различных состояниях и болезнях.
    Абсолютных противопоказаний нет.
    ________________________________________
    Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография – ЭхоКГ) является комплексным исследованием, которое включает взаимодополняющие методы:
    1. Двухмерная эхокардиография — изображение сердца по длинной или короткой оси в реальном времени. Двухмерная эхокардиография (В-режим) позволяет в реальном времени оценить размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков, состояние клапанного аппарата, подклапанных структур, глобальную и локальную сократимость желудочков, наличие тромбоза полостей и т. д.
    2. М-режим — графическое изображение движения стенок сердца и створок клапанов во времени. М-режим позволил впервые в реальном времени оценить размеры сердца и систолическую функцию желудочков. В настоящее время применяется как вспомогательный режим при проведении эхокардиографического исследования преимущественно для измерений.
    3. Допплер-эхокардиография, включая импульсный, непрерывно-волновой, цветовой, цветовой М-режим, энергетический, тканевой цветовой, тканевой импульсный, тканевой С-режим и т. д., — метод, позволяющий неинвазивно оценить параметры центральной гемодинамики. Активное применение методики в медицине можно отнести к началу 80-х годов. Проведение допплеровского исследования подразумевает высокий технический навык в проведении двухмерного исследования, знание топографической анатомии и гемодинамики сердца.
    4. Чреспищеводная эхокардиография (моно-, би-, и мультиплановая). Исследование сердца через пищевод с использованием специальных датчиков. Информативность метода очень высокая. Противопоказанием служит наличие стриктуры пищевода.
    5. Стресс-эхокардиография (с использованием физической нагрузки, чреспищеводной электростимуляции или медикаментозной нагрузки). Широко применяется у больных с ишемической болезнью сердца.
    6. Трехмерное и четырехмерное моделирование сердца — компьютерный анализ изображения и построение объемного изображения камер сердца, створок клапанов, кровотока и т. д.
    7. Внутрисосудистый ультразвук — исследование коронарных артерий с использованием специального внутрисосудистого датчика малого диаметра. Инвазивный ультразвуковой метод. Используется параллельно с коронарографией.
    8. Контрастная эхокардиография — применяется для контрастирования правых камер сердца при подозрении на дефект, или левых камер сердца для исследования перфузии миокарда. Информативность метода контрастирования левых камер сердца сопоставима со сцинтиграфией миокарда. Положительным фактором является отсутствие лучевой нагрузки на больного. Отрицательными факторами являются инвазивный характер метода и высокая цена препарата (левовист, альбунекс и т.д.).
    Cкрининговое исследование сердца можно провести на любом ультразвуковом приборе, при наличии соответствующего кардиологического датчика и В- и М- режимов. При этом можно использовать недорогие ультразвуковые сканеры. Уровень диагностики и процент ошибки в этом случае во многом зависят от квалификации специалиста.
    Современное эхокардиографическое исследование должно включать, помимо В- и М- режимов, цветовой допплер, импульсно-волновой и непрерывно-волновой допплер. При наличии патологии, только непрерывноволновой допплер позволит измерить высокоскоростные патологические потоки, провести все необходимые расчеты и измерения, оценить гемодинамику.
    Объем получаемой информации зависит от возможности датчика. Внутрисосудистые датчики применяются параллельно с ангиографическим исследованием, используются кардиохирургами. Чреспищеводные датчики могут быть моноплановыми, биплановыми и мультиплановыми.
    Современные технологии (тканевой допплер, контрасты) позволяют во много раз повысить информативность исследования, особенно, у больных с патологией миокарда.
    С целью оценки размеров и кинетики сердца проводят стандартные измерения диаметров камер, магистральных сосудов, толщины стенок сердца, количественные расчёты сократительной и насосной функции миокарда, а также показатели внутрисердечной гемодинамики.
    Нормальная анатомия сердца: строение камер сердца, клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов, кровоснабжение сердца.
    Сердце – полый мышечный орган, расположенный в грудной клетке. Положение сердца в грудной клетке может быть различным и зависит от конституции человека. В сердце различают основание и верхушку. В основание сердца входят предсердия и магистральные сосуды. Верхушка расположена свободно и как бы вдавлена в перикард. Сердце состоит из двух отделов: левого – артериального и правого – венозного.
    Строение левого предсердия. Левое предсердие имеет овальную форму, в основании его имеется ушко – анатомическое образование, которое редко удаётся визуализировать трансторакально у взрослых пациентов и которое часто служит источником эмболии. Левое предсердие отделено от правого предсердия межпредсердной перегородкой, а от левого желудочка митральным клапаном. В центре межпредсердной перегородки находится углубление – овальная ямка. В левое предсердие впадают четыре лёгочные вены: правая верхняя и нижняя, левая верхняя и нижняя.
    Строение левого желудочка. Левый желудочек имеет форму конуса. От правого желудочка он отделен межжелудочковой перегородкой, от левого предсердия — створками митрального клапана, от аорты — створками аортального клапана. Выделяют три слоя стенки желудочка: наружный — эпикард, средний — миокард и внутренний — эндокард. Левый желудочек условно делят на два тракта: приносящий и выносящий. В полости левого желудочка расположены в норме две папиллярные мышцы — переднелатеральная и заднемедиальная.
    Строение правого предсердия. Правое предсердие отделено от левого предсердия межпредсердной перегородкой. В средней трети межпредсердной перегородки имеется тонкая мембрана — овальная ямка, которая прикрыта складкой — овальной заслонкой. Правое предсердие имеет овальную форму. В него впадают верхняя и нижняя полые вены. Нижняя полая вена имеет клапан — евстахиев клапан и в ряде случаев сеть Хиари. В правое предсердие впадает коронарный синус — венозный коллектор самого сердца. Правое предсердие отделено от правого желудочка правым фиброзным атриовентрикулярным кольцом, к которому крепятся створки трикуспидального клапана.
    Строение правого желудочка. Правый желудочек условно можно разделить на приносящий и выносящий тракты. Правый желудочек прилежит к левому в виде полумесяца. В полости правого желудочка расположено большое количество трабекул и папиллярные мышцы. Папиллярные мышцы и трабекулы правого желудочка в области верхушки соединяются и формируют «модераторный пучок». Это очень важный анатомический ориентир правого желудочка.
    Строение фиброзного каркаса сердца. Фиброзный каркас сердца состоит из левого и правого фиброзных атриовентрикулярных колец, из аортального фиброзного кольца. К фиброзным кольцам крепятся створки митрального, трикуспидального и аортального клапанов.
    Строение митрального клапана. Митральный клапан состоит из передней и задней створок. Створки митрального клапана подвешены на хордах, которые крепятся по краям створок и по всей их длине.
    Строение аортального клапана и аорты. Аортальный клапан в норме имеет три створки — правую коронарную, левую коронарную и некоронарную. Створки крепятся к аортальному фиброзному кольцу. В местах соединения створок имеются тонкие комиссуры. Стенка аорты имеет трехслойное строение: внутренний слой — интима, средний — медия, наружный — адвентиция. Различают корень аорты, грудной восходящий отдел, дугу, грудной нисходящий отдел, брюшной отдел аорты. От дуги аорты отходят плечеголовной ствол, левая сонная и левая подключичная артерии.
    Строение трикуспидального клапана. Различают септальную, переднюю и заднюю створки трикуспидального клапана. К створкам трикуспидального клапана может идти различное число хорд. Они крепятся преимущественно по краю створок и частично по всей их длине.
    Строение легочного клапана и легочной артерии. Клапан легочной артерии в норме имеет три створки — переднюю, правую и заднюю. Створки крепятся к фиброзному кольцу. Створки легочного клапана менее плотные, чем аортального клапана. Легочная артерия имеет ствол, который затем делится на правую и левую ветви легочной артерии. Место бифуркации расположено под дугой аорты. Лёгочная артерия – единственная артерия в организме человека, по которой течёт венозная кровь.
    Кровоснабжение сердца. В норме имеются правая и левая коронарные артерии, отходящие от правого и левого коронарных синусов аорты (синусов Вальсальвы). Строение их может быть различно и варьирует.
    Передняя и задняя вены сердца собирают кровь, которая попадает в коронарный синус, расположенный в поперечной борозде за стенками левого и правого желудочков и впадающий в правое предсердие.
    Стандартные эхокардиографические измерения и нормативы.
    • Аорта — не более 40 мм;
    • Левое предсердие (передне-задний размер)– не более 40 мм;
    • Левое предсердие (горизонтальный и вертикальный размер)– не более 40*48 мм;
    • Правое предсердие (горизонтальный и вертикальный размер)– не более 38*46 мм;
    • Стенка правого желудочка – не более 5 мм;
    • Межжелудочковая перегородка (МЖП) – не более 9 мм у женщин и 10 мм у мужчин;
    • Задняя стенка левого желудочка (ЗСЛЖ) — не более 9 мм у женщин и 10 мм у мужчин;
    • Конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка – не более 56 мм;
    • Конечный диастолический размер (КДР) правого желудочка – не более 36 мм;
    • Лёгочная артерия – не более 30 мм;
    • Нижняя полая вена (НПВ)– не более 25 мм;
    • Печёночная вена – не более 7 мм;
    • Ударный объём левого желудочка (УО)– 70-100 мл;
    • Фракция выброса (ФВ) левого желудочка – 55-75%;
    • Фракция выброса (ФВ) правого желудочка – %;
    • Минутный объём кровотока (МОК)– 4-8 л/мин;
    • Сердечный индекс (СИ) – 2,8 – 4,2 л/мин/м2;
    • Конечный диастолический объём (КДО) левого желудочка – мужчины – 96-157 мл, женщины – 59-138 мл;
    • Конечный систолический объём (КСО) левого желудочка – мужчины – 33-68 мл, женщины – 18-65 мл;
    • Масса миокарда левого желудочка — мужчины – , женщины – ;
    • Индекс массы миокарда (ИММ) левого желудочка — мужчины – , женщины – ;

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *