Что такое геморрагический инсульт и в чем его опасность?

Доброго времени суток, гости и читатели нашего блога о нейрореабилитации. Сегодня я расскажу об одном из самых серьезных осложнений сосудистых заболеваний головного мозга- о геморрагическом инсульте (ГИ).

В структуре всех инсультов ГИ составляет 15-20%

Геморрагический инсульт= ОНМК по геморрагическому типу

Геморрагический инсульт– это острое нарушение кровообращения головного мозга, причиной которого послужило кровоизлияние в вещество и пространства головного мозга нетравматического характера.

В клинической практике ГИ сокращается аббревиатурой «ОНМК по геморрагическому типу”

В результате кровоизлияния, отдел головного мозга, который питает этот сосуд перестает получать достаточный кровоток и нервная ткань этой зоны гибнет. Кровь излившаяся из повреждённого сосуда сдавливает ткани головного мозга, что приводит к отёку и смещению отделов головного мозга.

Отек и сдавление ткани головного мозга гематомой- одно из самых опасных осложнений такого нарушения мозгового кровообращения, а высокий уровень инвалидизации и летальности связан именно с этим осложнением.

Само кровоизлияние протекает по-разному. Дело в том, что объем излившейся крови зависит от диаметра сосуда и его расположения.

Объем излившейся крови и расположение гематомы определяет тяжесть течения инсульта

Кровоизлияния из крупных сосудов протекают очень быстро и объемы внутримозговой гематомы бывают достаточно велики- такой геморрагический инсульт головного мозга нередко бывает фатальным для человека и способен уже в первые часы после кровоизлияния привести к гибели.

Такое состояние происходит, зачастую, внезапно и человек очень быстро может впасть в кому и состояние человека в этот момент будет являться тяжелым, иногда, угрожающем жизни. Причиной комы в данном случае часто является отек головного мозга.

Геморрагический инсульт- это в большинстве своем результат уже имеющихся фоновых заболеваний у человека, предрасполагающих к развитию нарушения кровообращения с развитием гематомы головного мозга.

Самым распространенным таким заболеванием является гипертоническая болезнь. При гипертонии и, особенно, гипертоническом кризе очень велик риск кровоизлияния. Даже минимальные изменения сосудистой стенки в виде атеросклероза в купе с гипертоническим кризом увеличивают риск разрыва мозговой артерии.

В ряде случаев, это происходит при ухудшении течения гипертонии. Когда артериальное давление становится неконтроллируемым- с колебаниями до высоких цифр. На высоте одного из таких подъемов и происходит нередко внутримозговое кровоизлияние.

Очень важно где располагается этот сосуд, от него зависит куда будет «устремляться” излившаяся кровь и чем, в последствии, внутримозговая гематома ограничится.

Если это кровоизлияние в мозговую ткань- это одно, если в полости мозга и ликворные пространства- это другое. Про ликвор подробнее

Кровь, излившаяся из поврежденного сосуда может скапливаться в тканях головного мозга или «изливаться” в окружающее пространство, которое называется субарахноидальным, а так же с прорывом в систему желудочков- внутренних полостей головного мозга. Такое состояние, нередко, имеет угрожающий для жизни характер.

Диагностика

При подозрении на геморрагический инсульт выполняют магниторезонансную или компьютерную томографию головного мозга. Это позволяет точно определить локализацию внутричерепной гематомы, ее размер, наличие отека и дислокации мозга. Для контроля инволюции гематомы МРТ или КТ проводят повторно на определенных этапах лечения.

Кроме того, применяют следующие методы диагностики:

  • исследование свертывающей системы крови;
  • определение содержания в крови наркотических веществ;
  • ангиография (проводится пациентам с нормальным уровнем артериального давления и при локализации гематомы в нетипичной зоне);
  • люмбальная пункция (выполняют в случае невозможности проведения компьютерной томографии).

Тяжесть состояния пациента, перенесшего геморрагический инсульт, степень развития инвалидности и выживаемости во многом зависят от локализации внутричерепной гематомы.

Дифференциальная диагностика

Геморрагический инсульт дифференцируют, прежде всего, с ишемическим. Для ишемического инсульта характерны постепенное начало, нарастание очаговой симптоматики и сохранность сознания. Геморрагический инсульт начинается остро, с развития общемозговых симптомов. Однако на догоспитальном этапе провести дифференциальную диагностику, полагаясь только на особенности клинической картины заболевания, невозможно. Поэтому больного с предварительным диагнозом «инсульт» госпитализируют в стационар, где проводят необходимые исследования (МРТ, КТ головного мозга, люмбальную пункцию), которые позволят поставить правильный окончательный диагноз.

Значительно реже причиной нарушения мозгового кровообращения становятся сотрясения и ушибы головного мозга, а также интракраниальные гематомы травматического происхождения. В последнем случае развитию гемипареза предшествует светлый промежуток (время от момента травмы и до момента возникновения гемипареза). Кроме того, предположить травматическую этиологию расстройства мозгового кровообращения в данном случае позволяет анамнез – указание на черепно-мозговую травму.

Геморрагический инсульт необходимо дифференцировать от кровоизлияния в ткань опухоли мозга, в частности мультиформной спонгиобластомы. Подозрение на опухолевый характер заболевания может возникнуть в том случае, если в анамнезе имеются указания на длительные головные боли, изменения личности пациента, которые предшествовали возникновения гемипареза.

В относительно редких случаях возникает необходимость в дифференциальной диагностике геморрагического инсульта и состояния после парциальных (джексоновских) эпилептических припадков.

Геморрагический инсульт: причины, виды, признаки

Наиболее часто встречается гипертензивное внутримозговое кровоизлияние. На его долю приходится 60% ГИ. Оно возникает на фоне образовавшегося гиалиноза сосудов и формирования микроаневризм (так протекает артериальная гипертензия). Его локализация – перфорирующие артерии мозга. По анатомическому строению – это базальные ганглии, таламус, белое вещество мозга, мост и мозжечок.

Вторая по частоте причина ГИ – это разрыв мешотчатой аневризмы или артериовенозной мальформации. Возникают обычно у пациентов в любом возрасте после стресса или активных физических нагрузок. Типичная локализация – белое вещество полушарий или базальные ядра.

У пожилых людей ГИ имеет иное происхождение. В 60% случаев у них наблюдается амилоидная ангиопатия, при которой образуются милиарные аневризмы. Они легко рвутся при травмах и подъеме артериального давления. Локализация гематом – белое вещество с распространением на одну или несколько долей полушарий большого мозга.

Виды геморрагического инсульта

Выделяют следующие виды нетравматических кровоизлияний:

  1. Cубарахноидальное кровоизлияние – выход крови в пространство между паутинной и мягкой оболочкой. По локализации бывают САК из ствола внутренней сонной, средней мозговой, передней соединительной, задней соединительной, базилярной, позвоночной артерии.
  2. Внутримозговое кровоизлияние – кровь из сосуда попадает в паренхиму головного мозга, вызывая негативные реакции (сдавление, отек, воспаление). По локализации выделяют субкортикальное (в подкорковое вещество), кортикальное (в кору), в ствол, в мозжечок, в желудочки.
  3. Субдуральное кровоизлияние – это нетравматическое выделение крови в пространство под твердой мозговой оболочкой. Как вид ГИ встречается довольно редко.
  4. Эпидуральное кровоизлияние.

Лечение ГИ зависит от объема выделившейся крови. Обычно САК и мелкие гематомы лечатся консервативно. И только крупные кровоизлияния требуют нейрохирургического вмешательства.

Признаки и клиническая картина ГИ

Типичные симптомы геморрагического инсульта появляются днем на фоне полного благополучия. Нет постепенного нарастания клиники, как при ишемической форме ОНМК. В 70% пациенты описывают типичную картину:

  • Головная боль (как при сильном ударе);
  • Тошнота и рвота;
  • Потеря сознания/судороги;
  • Подъем артериального давления.

Пациенты или находятся в возбужденном состоянии, или оглушены и проявляют признаки различной степени угнетения сознания (сопор, кома).

При осмотре врача:

  • Имеются менингеальные симптомы;
  • Очаговое неврологическое поражение;
  • Высокое АД.

Прогнозы, риски, сроки восстановления

Летальность при ГИ выше, чем при ишемии мозга. В остром периоде она составляет 40-50% и зависит от колибра поврежденного сосуда. Восстановление занимает 1,5-3 месяца, иногда может длиться годы. При этом около 75% пациентов выходят на инвалидность. Прогноз зависит от объема кровоизлияния, сопутствующих заболеваний и возраста пациента. Молодые люди имеют большие потенции для реабилитации.

Риски геморрагического инсульта

Профилактику ГИ проводить довольно сложно. Здесь нет таких четких критериев, как при ишемическом инсульте. И аневризма, и мальформация могут встречаться у абсолютно здорового и необследованного человека. Однако, имеются люди, которые имеют высокий риск возникновения ГИ. Они должны осознавать опасность и выполнять все рекомендации лечащего врача.

Риски ГИ:

  1. Гипертония;
  2. Аневризмы;
  3. Cосудистые мальформации;
  4. Другие сосудистые аномалии;
  5. Доброкачественные новообразования
  6. Злокачественные новообразования;
  7. Васкулиты (аутоиммунной, инфекционной природы);
  8. Геморрагический диатез;
  9. Перенесенные воспаления головного и спинного мозга, мозговых оболочек;
  10. Прием наркотических средств (кокаин, амфетамин);
  11. Регулярное лечение антикоагулянтами.

Лечение в стационаре

Медицинская помощь при геморрагическом инсульте включает в себя три этапа:

  • Догоспитальный (транспортировка в стационар, проведение неотложных мероприятий на месте, поддержание жизненно важных функций);
  • Стационарный (диагностика инсульта и выбор лечебной тактики, лечение и реабилитация, профилактика повторного приступа);
  • Амбулаторно-поликлинический этап (динамическое наблюдение, продолжение реабилитации, профилактика рецидива).

Основные направления в терапии (протоколы)

  1. Поддержание адекватного уровня кислорода в крови. Сатурация должна быть более 92-95%. При показателях ниже нормы рекомендуется подача увлажненного кислорода через канюли. При низких показателях и сопутствующей коме рекомендуется перевод пациента на ИВЛ;
  2. Нормализация артериального давления;
  3. Поддержание гомеостаза.

Медикаментозной терапии ГИ нет. После инструментального обследования проводится консультация с нейрохирургом. Гематому можно удалять открытым или малоинвазивным способом. Необходимо учитывать локализацию гематомы, ее воздействие на окружающие структуры и состояние больного. Так, относительным противопоказанием к удалению станет кома у пациента. А также консервативно лечат малые гематомы у людей, которые не теряли сознания.

Показания для оперативного лечения:

  • Объем кровоизлияния 30-40 мл;
  • Очаговые неврологические симптомы;
  • Легкие или умеренные признаки вовлечения ствола мозга;
  • Гематома мозжечка более 3 см в диаметре + вовлечение ствола + гидроцефалия.

Консервативное лечение включает:

  1. Нормализацию артериального давления;
  2. Поддержание гомеостаза;
  3. Коррекцию неврологического дефицита;
  4. Профилактику обострения сопутствующей патологии;
  5. Профилактику тромбоэмболических осложнений и инфекций (госпитальная пневмония, инфекция мочевыводящих путей.)

Что не используется для лечения геморрагического инсульта?

Список препаратов, которые раньше были в терапии ГИ, но после крупных мировых исследований перестали применяться в практике. Перечислим их:

  1. Эпсилон-аминокапроновая кислота;
  2. Дицинон;
  3. Фибриноген;
  4. Хлорид кальция.

Принципы лечения САК

Субарахноидальное кровоизлияние является одним из частых проявлений ГИ. Причинами САК чаще всего становятся мелкие аневризмы.

  1. После поступления в стационар у больного добиваются управляемого артериального давления. Это главная задача для предотвращения дальнейшего кровотечения из сосуда. Используют гипотензивные средства различных групп. При низком АД, наоборот, рекомендуется поднятие до контролируемых цифр. Используется мезатон, допамин, растворы.
  2. Профилактика сосудистого спазма. Для этого используют блокаторы кальциевых каналов (нимодипин).
  3. Профилактика судорог и отека головного мозга (маннитол, сибазон);
  4. Хирургическое лечение аневризм (клипирование шейки или баллонная окклюзия).

Терапия осложнений геморрагического инсульта

Серьезными осложнениями ГИ становятся судороги и отек мозга. В обоих случаях обостряется ишемия пораженных тканей, страдают поврежденные нейроны в зоне воспаления. При отеке возможно развитие дислокационного синдрома. Он приводит к сдавлению структур мозга. Могут проявляться опасные осложнения: остановка дыхания и кровообращения.

Лечение судорог:

  • Седуксен;
  • Тиопентал натрия;
  • Оксибутират натрия.

При длительном некупируемом приступе возможно проведение наркоза и перевод на ИВЛ.

Лечение отека мозга:

  • Маннитол;
  • 23,4% раствор хлорида натрия.

В реанимации рекомендуется возвышенное положение изголовья у кроватей.

Внимание! Часто после инсульта у ослабленных пациентов развиваются инфекционные осложнения: пневмония, инфекции мочевыводящих путей, катетер-ассоциированная инфекция. При них назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Более подробная информация для специалистов содержится и в следующем документе.

Нейропротекторная терапия

В нашей стране нейропротекция является вторым стратегическим направлением в лечении инсульта. Ее применяют как при ишемическом типе ОНМК, так и при геморрагических приступах. Но целесообразность использования многих препаратов этого направления доказана только в экспериментальных условиях. А вот клиническое применение лекарств средств и его целесообразность не доказана или имеет низкий уровень доказательности.

В практике применяются:

  • Препараты магния;
  • Глицин;
  • Семакс;
  • Витамин Е;
  • Милдронат;
  • Пирацетам;
  • Цитиколин;
  • Церебролизин.

Виды операций при геморрагическом инсульте

Лечение аневризматического САК

Существуют два метода хирургического лечения: микрохирургический и эндоваскулярный. На выбор врача влияет расположение аневризмы и состояние пациента. При множественных аневризмах сначала выключают из кровотока разорвавшуюся аневризму, а потом в плановом порядке решают вопрос об оперативном лечении остальных образований. Тяжесть больного определяют по шкале Hunt-Hess. Пациентов в крайне тяжелом состоянии не оперируют, откладывая хирургическое лечение до стабилизации состояния.

Выбор сроков операции

При разорвавшейся аневризме операция должна быть выполнена в первые 24 часа при отсутствии противопоказаний. Иногда при сложном строении образований в ГМ (гигантские, вертебробазилярные) требуется проведение предоперационной подготовки.

Плюсы оперативного лечения в остром периоде:

  • После операции можно регулировать АД, не опасаясь рецидива кровотечения;
  • Удаление сгустков крови способствует быстрому регрессу воспалительных и спазмолитических реакций;
  • Кроме того, после удачной операции стабилизируется внутричерепное давление.

Виды операций:

  1. Прямые микрохирургические вмешательства. Их цель – выключить аневризму и сосуд, ее содержащий, из кровотока. Для этого клипируется шейка аневризмы (место, где образование примыкает к сосуду) или перекрывается весь сосуд с патологическим расширением.
  2. Эндоваскулярные пособия. При них происходит окклюзия спиралями полости аневризмы или выключение сосуда из кровотока. При этом доступ к сосудам осуществляют через периферические сосуды, а манипуляции выполняют под контролем рентгена.

Что пить при первых признаках инсульта?

Диагностировать геморрагический инсульт может только врач. А подтвердить диагноз возможно после проведения КТ или МРТ. Поэтому задача пациента и его окружения – незамедлительно вызвать скорую помощь и дождаться бригады медиков. Это необходимо сделать в случае появления следующих симптомов:

Можно ли принимать лекарства при первых признаках инсульта? Врачи рекомендуют не давать больному препаратов до приезда врачей. Нельзя даже пить и есть, ведь возможно развитие судорожного синдрома.

Чем можно помочь больному до приезда скорой?

  • Освободите пациента от сдавливающей одежды;
  • Обеспечьте приток кислорода в комнату, откройте двери и окна;
  • Для профилактики отека мозга создайте возвышенное положение головы (положите валик, одежду);
  • При судорогах переверните больного набок, убедитесь в безопасности его расположения (вблизи не должно быть твердых острых предметов, которые могут его травмировать);
  • Измерьте артериальное давление и дождитесь приезда бригады скорой помощи.

Срок лечения в стационаре

Сложно определить средние сроки пребывания пациента с ГИ в больнице. Они зависят от обширности поражения, возраста больного, сопутствующих заболеваний и присоединения вторичной инфекции (появления осложнений). Больные с легкими формами проводят в стационаре до 10-14 дней + реабилитация. А тяжелые формы инсульта могут находиться в больнице месяцами.

Интересно! В странах Европы срок лечения геморрагического инсульта составляет 12-14 дней, а ишемического – 8-10 дней.

Особенности течения и терапии геморрагического инсульта в разных группах

Мужчины и женщины

ГИ встречается в 4-5 раз реже, чем его ишемический тип. Мужчины подвержены инсульту в более раннем возрасте. Заболеваемость регистрируется в группе старше 45 лет. Но с возрастом женщины превалируют среди пациентов с ГИ. Особенно сильно этот показатель повышается в постменопаузальный период.

Традиционно летальность от инсульта выше среди «слабого» пола. Низок у женщин и процент реабилитации. Терапия геморрагического инсульта сходна в обеих группах. Полового отличия в лечении ОНМК нет.

Молодые и пожилые

Процент «молодых» геморрагических инсультов выше, чем ишемической ОНМК. Так, ГИ может встречаться и 18, и в 35 лет. И связан он с наличием аневризмы, сосудистой мальформации и других патологических состояний сосудов. Но доминирует заболеваемость у пожилых лиц.

Реабилитацию после инсульта молодые люди проходят более успешно. Конечно, ее результат зависит от обширности поражения. Но в целом молодые люди имеют больше шансов не только выжить после геморрагического ОНМК, но и вернуться к привычной жизни. Оперативное лечение у лиц молодого возраста выполняется чаще.

Геморрагический инсульт у детей

В этой группе на 30% ишемической патологии приходится 70% геморрагических приступов. Особенно опасен возраст до 1 года и подростковый период. Причинами ГИ становятся инфекции, перенесенные родовые травмы, гипоксия при беременности и в родах, пороки сердца, метаболические врожденные заболевания и многое другое.

Дети довольно тяжело переносят геморрагический инсульт. У новорожденных и детей первых месяцев жизни отмечается высокая летальность. Последствия ОНМК затрудняют интеллектуальное и физическое развитие. Приводят к ДЦП, нарушению речи, слуха, зрения, формируют умственную отсталость и поведенческие проблемы. В терапии придерживаются консервативных методик, редко прибегают к операциям.

Внимание! Различий в терапии инсульта между правосторонним и левосторонним поражением нет. Разница отмечается только на этапе реабилитации.

Профилактика

Профилактика геморрагического инсульта бывает первичной и вторичной. При первичной необходимо своевременно выявлять факторы риска заболевания. Пациентов с высокой предрасположенностью направляют в школы инсульта. Здесь рассказывают, как минимизировать шанс возникновения болезни.

Вторичная профилактика направлена на предупреждения рецидива инсульта. Она заключается в регулярном приеме препаратов, коррекции АД, правильном питании и обследовании у врача.

Образ жизни

Ключевым моментом первичной и вторичной профилактики является избавление от стрессовых факторов. На втором месте коррекция артериального давления. Обычно геморрагический инсульт случается у пациентов с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом в анамнезе. Поэтому снизить угрозу приступа помогает адекватное лечение и профилактика этих заболеваний.

Итак, основные корригируемые факторы в образе жизни:

  • Увеличение физической активности;
  • Избавление от стрессовых факторов;
  • Регулярное обследование и посещение врача.

Что принимать для профилактики ГИ?

Для первичной профилактики следует регулярно принимать препараты для лечения сопутствующих болезней, которые приводят к инсульту. Это гипертония, ишемическая болезнь, сахарный диабет и другие.

Список лекарственных средств:

  • Антигипертензивные;
  • Статины;
  • Дезагреганты;
  • Сахароснижающие препараты.

При вторичной профилактике терапия направлена на аналогичные факторы. И список лекарственных средств после выписки практически не меняется. Важно скорректировать схему лечения артериальной гипертензии и сахарного диабета. Здесь декомпенсация состояния может спровоцировать рецидив инсульта.

Диета

Переход на здоровое питание должен осуществляться после выявления высокого риска инсульта (на стадии первичной профилактики). Основные рекомендации:

  • Уменьшение количества животных жиров в рационе;
  • Увеличение количества растительных жиров;
  • Большое количество овощей и фруктов в рационе (при СД фрукты необходимо уменьшить);
  • Употребление орехов, бобовых, зерновых;
  • Регулярное включение в рацион морской рыбы;
  • Уменьшение «красного» мяса за счет рыбы и «белого» мяса;
  • Увеличение количества зелени.

Важно! Пациентам с высоким риском инсульта и после перенесенного приступа рекомендовано отказаться от курения, приема крепкого алкоголя. Допустимая доза – бокал вина в сутки.

Кстати, не стоит забывать, что регулярное употребление алкоголя связывают с развитием рака толстого кишечника.

Витамины

Комплекс витаминов для первичной и вторичной профилактики инсульта подбирается на основании дефицита того или иного вещества. Например, при уменьшении содержания витаминов группы В рекомендовано восполнить дефицит в таблетированном или инъекционном виде. А вот профилактическое назначение этих препаратов не требуется.

Рекомендуется пройти обследование на определение уровней следующих групп витаминов:

  • Группа В (В12);
  • Витамин D.

Дефицит корректируется врачом по принятым схемам.

Где лучше лечить инсульт?

В Москве функционирует единственная в России «инсультная сеть». Это перечень клиник, которые расположены по всему городу. Они круглосуточно принимают пациентов с ОНМК. Здесь есть возможности для быстрой верификации диагноза, начала лечения и проведения оперативного вмешательства.

Перечень клиник:

  • ГКБ №1 имени Пирогова;
  • Клиническая больница имени Кончаловского;
  • ГКБ имени С.С.Юдина;
  • ГКБ имени Вересаева;
  • ГКБ №31;
  • НИИ имени Н.В.Склифосовского;
  • ГКБ имени Боткина;
  • ГКБ имени Буянова;
  • ГКБ №15;
  • ГКБ имени Давыдовского.

В других городах пациентов с инсультами принимают клиники, где есть нейрохирургическое и эндоваскулярное отделение.

Геморрагический инсульт является тяжелым опасным заболеванием. Его легче предотвратить, чем лечить последствия болезни. Будьте внимательны к своему здоровью и самочувствию своих близких!

Ольга Гладкая

Автор статей: практикующий врач Гладкая Ольга. В 2010 году окончила Белорусский Государственный Медицинский Университет по специальности лечебное дело. 2013-2014 – курсы усовершенствования «Ведение пациентов с хронической болью в спине». Ведет амбулаторный прием пациентов с неврологической и хирургической патологией.

Основной мерой профилактики геморрагического инсульта является адекватное и своевременное лечение артериальной гипертензии и других заболеваний, сопровождающихся повышением уровня артериального давления:

  • тиреотоксикоз;
  • гормонопродуцирующая аденома надпочечников;
  • феохромоцитома;
  • атеросклероз;
  • вегетососудистая дистония;
  • заболевания почек (гломерулонефрит, аномалии строения почечных артерий, почечная недостаточность).

Не менее важно вести здоровый образ жизни, который подразумевает:

  • отказ от курения и злоупотребления спиртными напитками;
  • регулярную, но не чрезмерную физическую активность;
  • ежедневные прогулки на свежем воздухе;
  • правильное питание;
  • нормализацию массы тела.

Здоровый образ жизни значительно снижает риск развития атеросклероза и гипертонической болезни, в результате чего снижается и риск внутричерепных кровоизлияний.

Видео с YouTube по теме статьи:

Симптомы

ГИ сопровождается бурной картиной симптомов, к которым относятся:

  • резкая (невыносимая) внезапная головная боль
  • рвота, тошнота
  • внезапная потеря сознания
  • нарастание слабости в конечностях
  • нарушение или потеря чувствительности
  • головокружение и нарушение координации движений
  • нарушение зрения, нарушение аккомодации, двоение в глазах
  • психо- эмоциональное возбуждение

Что ухудшает прогноз течения ГИ

Особенно опасность для жизни увеличивается в случае:

  1. Образования в результате инсульта внутримозговой гематомы со сдавлением головного мозга и смещением его срединных структур.
  2. Сопутствующего отека головного мозга.
  3. Прорыва кровоизлияния в ликворные пути, с заполнением кровью желудочков мозга (тампонадой).
  4. Локализацией внутримозговой гематомы близ жизнено важных нервных центров головного мозга.

Самым тяжелым внутримозговым кровоизлиянием считается то, которое сопровождается прорывом гематомы и кровоизлияния в систему сообщающихся между собой желудочков, с заполнением их кровью- так называемая тампонада желудочков. Почему самое тяжелое…- потому что в этом случае объем излившейся крови может быть очень большим, так как нет практически ничего, что ограничивало бы .

Кровоизлияние в наружное окружающее головной мозг пространство- это субарахноидальное кровоизлияние, подробнее об этом виде кровоизлияния читайте в статье «САК». А изолированное внутримозговое кровоизлияние- это в случае образования гематомы в тканях головного мозга, без прорыва во внутреннее и наружное пространство.

Диагностируется внутримозговое кровоизлияние в стационаре – врачами неврологами и нейрохирургами, установить диагноз или заподозрить геморрагический инсульт головного мозга им позволяет картина начала заболевания и дополнительные методы исследования. О том, как начинается это нарушение мозгового кровообращения подробнее описано в статье как начинается инсульт.

С точностью распознать геморрагический инсульт помогают информативные спиральная (СКТ) или мультиспиральная (МСКТ). Суть её заключается в послойных рентгеновских снимках головного мозга, на которых кровоизлияние достаточно хорошо видно см. рисунок.

кровоизлияние на КТ головного мозга

Другой метод, позволяющий диагностировать ГИ магнитно-резонансная томография или МРТ. Этот метод диагностики более точен, в сравнении с компьютерной томографией.

У МРТ есть существенные минусы по сравнению с КТ: исследование занимает больше времени-около 30 минут, КТ- до 5 минут (в это время не входит включение и подготовка аппарата к исследованию), а это в свою очередь большое упущение важного времени.

МРТ более дорогостоящее исследование, чем КТ. В редкой больнице есть МРТ, КТ-все таки более распространено. МРТ-диагностикой, как правило, занимаются коммерческие центры, где доступно выполнение этого исследования за свои деньги или за счет полиса ДМС- дополнительного медицинского страхования, а есть он далеко не у всех.

Лечение пациентов с ОНМК по геморрагическому типу- это прерогатива отделений неврологии, реанимации и нейрохирургии- если потребуется. При наличии показаний- возможно проведение оперативного лечения нейрохирургом, однако, это не всегда возможно по тем или иным причинам и не всегда обосновано. Хирургическое вмешательство- тоже «удар” по головному мозгу и решение о его проведении должно быть обусловлено учётом всех «за и против”, которое оценивают врач нейрохирург, невролог и реаниматолог.

Лечение

При подтвержденном диагнозе, лечение в больнице может длится общим курсом от недель до месяцев, после чего, зачастую необходима бывает реабилитация. Геморрагический инсульт головного мозга самый опасный и угрожаюший жизни вид инсульта, приводит к высокой инвалидизации людей, выживших после него, что обусловлено стойкими нарушениями функций тела, подробнее о которых читайте в статье последствия инсульта .

Еще он опасен и частым возникновением тяжёлых осложнений, таких как застойная- гипостатическая пневмония, причиной которой зачастую является внутрибольничная инфекция. Такая внутрибольничная пневмония бывает невосприимчива к основным используемым в таком случае антибактериальным препаратам, поэтому течение её часто более тяжелое, а лечение долгое и рутинное. Другим опасным осложнением является возможное возникновение пролежней, которые возникают у больных, долго находящихся в лежачем положении, подробнее о причинах возникновения и мерах их профилактики таких осложнений читайте в статье пролежни.

Таким образом, внутримозговое кровоизлияние, лечение которого, в итоге, сводится не только к предотвращению роста гематомы, возникновению отека головного мозга, но и развитию осложнений (внутрибольничной пневмонии, инфекций мочевыводящих путей и пролежней).

Клиническое течение

Развитие заболевания бурное и внезапное. Высокий риск осложнений и опасность летального исхода наблюдается в течение первой недели со дня инсульта. После несколько снижается, но все равно остается высоким в течение месяца.

Бурное начало этого инсульта обусловлено внезапным эпизодом кровоизлияния. Все происходит быстро. Как правило, людей с подозрением на геморрагический инсульт доставляет скорая помощь уже с нарушенным сознанием, иногда в коме- без возможности речевого контакта. К категории лиц с повышенным риском такого инсульта относятся:

  • страдающие гипертонической болезнью с артериальной гипертензией (повышением артериального давления) 3 степени- выше 180/100 мм.рт.ст.
  • с сопутствующим атеросклерозом мозговых сосудов, а также те, у кого среди близких родственников были случаи внутримозговых кровоизлияний
  • нарушением процессов свертывания крови (коагулопатии),в том числе вызванные приемом антикоагулянтов (варфарин, гепарин)
  • лица с аномалиями строения мозговых сосудов (сосудистые мальформации)
  • лица, страдающие алкоголизмом и/или наркоманией– длительный прием токсических веществ также оказывает негативное влияние на стенку сосуда, меняется её проницаемость и особенности регуляции сосудистого тонуса
  • лица, с диагностированными онкологическими заболеваниями центральной нервной системы

Факторы риска

  1. Малоподвижный образ жизни
  2. Избыточная масса тела
  3. Гипертоническая болезнь
  4. Курение и злоупотребление алкоголем
  5. Возраст старше 50 лет
  6. Если в роду у близких родственников были эпизоды летальных случаев после инсульта (не дифференцированного) или достоверно известна причина- кровоизлияние в головной мозг

Пациенты с подозрением на ОНМК по геморрагическому типу, зачастую, прямиком едут в отделение реанимации для прохождения курса интенсивной терапии.

Их обязательно должен консультировать нейрохирург, допускается телефонная консультация с докладом подробного анамнеза, результатов осмотра и данными нейровизуализации (СКТ, МРТ головного мозга) дежурным врачом неврологом или реаниматологом. Согласовывается тактика что делать дальше- план обследования и лечения.

В части случаев лечение нейрохирургическое- удалением гематомы, если это доступно и клинически обосновано. Порой, операция выполняется как крайняя мера для спасения жизни человека.

Тяжесть состояния при ГИ обусловлена повышенной частотой таких осложнений как:

  • отек головного мозга, риск дислокации и вклинения ствола мозга
  • повторное внутримозговое кровоизлияние
  • вторичные инфекционные осложнения дыхательных и мочевыводящих путей
  • тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, инфаркт миокарда, ишемический инсульт)

Длительность прохождения лечения в больнице от 3х недель до нескольких месяцев.

Длительное пребывание в бессознательном состоянии (комы) увеличивает срок лечения и реабилитации.

Кома

Кома- это глубокая степень утраты сознания. Кома имеет разные причины и ОНМК- одна из наиболее частых причин нарушения сознания разной степени.

Из-за чего возникает кома при геморрагическом инсульте? Из-за величины гематомы и степени отека головного мозга. Гипоксия (нарушение дыхания в клетках головного мозга), которая является следствием этих процессов нарушает работу всего головного мозга. Клетки коры больших полушарий, отвечающие за бодрствование и ясное сознание, в конечном итоге, перестают выполнять свою функцию. Утрачивается их связь с другими структурами мозга, отвечающими за сохранение ясного сознания (ретикулярная формация, лимбическая система).

Стабилизация общего состояния пациента и его улучшение находится в прямой связи с уровнем сознания. Кома- это индикатор степени нарушения мозговой функции. Чем глубже кома, в которой находится человек после внутримозгового кровоизлияния- тем тяжелее он из нее выходит и тем длительнее будет интенсивная терапия при этом.

В состоянии комы человек нуждается в респираторной поддержке- помощи при дыхании. Эта функция возложена на аппараты ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Насколько долго человеку потребуется помощь при дыхании аппарата ИВЛ зависит от времени нахождения в бессознательном состоянии.

После возвращения сознания, как правило, возвращается и способность самостоятельно дышать. Исключения составляют случаи грубого повреждения дыхательного центра и проводящих нервных путей, ответственных за передачу нервных импульсов для осуществления акта вдоха и выдоха.

Нарушение сознания, в некоторых случаях, может затянуться на месяцы и, даже, годы. В таких случаях человека могут переводить на длительный уход, не проводя реабилитацию- до возвращения сознания.

О прогнозе для жизни после внутримозгового кровоизлияния я записал видеоролик на моем канале. Смотрите вот:

Реабилитация

Реабилитация после геморрагического инсульта головного мозга мало чем отличается от других видов ОНМК. Последствия, нуждающиеся в восстановлении после внутримозгового кровоизлияния бывают более грубыми. Обусловлено это более тяжелым течением ГИ.

Последствия ОНМК по геморрагическому типу, нуждающиеся в реабилитации:

  • Снижение мышечной силы в половине тела- гемипарез
  • Нарушения речи
  • Нарушения чувствительности
  • Вестибулярные нарушения и нарушение координации движений
  • Когнитивный дефицит- затруднение при выполнении высших умственных функции (мышление, память, внимание и т.д)
  • Нарушения глотания- дисфагия
  • Постинсультная эпилепсия- судорожные припадки (генерализованные- во всем теле и парциальные- в отдельных частях тела)
  • Постинсультная депрессия

После внутримозгового кровоизлияния бывает более выраженное повышение мышечного тонуса (спастика),иногда, снимающаяся только применением ботулинотерапии.

Реабилитации должна начинаться уже в первые недели лечения в стационаре, наряду с курсом лекарственной терапии. Справедливо это при сохранении ясного сознания и стабильном общем состоянии. Важно не упустить время.

Максимально эффективный для восстановления период-в первый годом со дня возникновения нарушений неврологических функций, при этом самый плодотворный для реабилитации период- первые 6 месяцев с момента ГИ.

Это время нужно максимально полезно использовать для восстановления, а её, нередко, нужно начинать у постели человека. Первые движения, первые упражнения лечебной физкультуры, а также физиотерапия и занятия с логопедом (если есть нарушения речи- все это проводится спустя первые недели с момента заболевания).

Подробнее о мерах восстановления кровоизлияния в мозг, и других ключевых и важных вопросов, таких как геморрагический инсульт- реабилитация, методы восстановления и главные проблемы, с которыми сталкиваются близкие и родные человека, перенесшего ОНМК по геморрагическому типу читайте на странице реабилитация после инсульта.

Вы можете меня отблагодарить за статью, подписавшись на канал о неврологии и нейрореабилитации. Спасибо!

Стадии заболевания

В зависимости от длительности патологического процесса выделяют следующие стадии геморрагического инсульта:

  1. Острейшая. Продолжается первые 24 часа от момента возникновения кровоизлияния. Критически важно, чтобы квалифицированная медицинская помощь была оказана в этот период.
  2. Острая. Начинается через сутки после инсульта и длится 3 недели.
  3. Подострая. Начинается с 22-го дня заболевания и продолжается до 3-х месяцев.
  4. Ранняя восстановительная. С трех месяцев до полугода.
  5. Поздняя восстановительная. С полугода до года.
  6. Стадия отдаленных последствий. Начинается через год после перенесенного инсульта и длится до исчезновения его последствий, в ряде случаев пожизненно.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *