Анализ для диагностирования целиакии

Лабораторные подходы диагностики целиакии

Изменения слизистой приводят к характерной клинике со стороны желудочно-кишечного тракта. Прежде всего, это диарея, обусловленная лактозной недостаточностью, вследствие большого количества не переваренных углеводов в тонком кишечнике. Последствием бактериального роста в тонком кишечнике становится значительное газообразование с формированием характерного целиакийного вздутого живота. На «целиакийный живот» у детей часто обращают внимание педиатры перед направлением пациентов на специфическое обследование. У взрослых пациентов вздутие живота обычно не так выражено и реже служит поводом для углубленного обследования.

У многих пациентов отмечается боль, тошнота и анорексия. Ферментативная недостаточность печени приводит к нарушению всасывания жиров, в ряде случаев запорам. Нарушается всасывания многих витаминов и микроэлементов, приводящих к задержке роста, анемии, коагулопатии, рахиту и остеопорозу и ряду других симптомов и синдромов.

Синдромы поражение ЖКТ Клиника
Нарушение всасывания углеводов, вторичная лактозная недостаточность Диарея,боль в животе;вздутие живота с формированием характерного «целиакийного живота»;
Нарушение всасывания жиров Запоры и нерегулярный стул;Анорексия, тошнота
Нарушение функции печени Увеличение печеночных ферментов
Дефицит всасывания железа и фолата Микроцитарная анемия
Дефицит витамина К Коагулопатия
Дефицит вит. D Рахит, гипокальциемия,Остеопороз у взрослых
Развитие и рост Задержка роста, задержка полового развития
Лимфома кишечника (крайне редко) Нарушение моторики, кишечная непроходимость, обычно после 50 лет

Кроме симптомов со стороны ЖКТ, у больных целиакией отмечается значительное число характерных «внекишечных признаков»заболевания. Часто отмечается артрит (без деформаций), рецидивирующий афтозный стоматит (еще одно аутоиммунное заболевание), герпетиформный дерматит (обусловленный антителами к эпидермальной форме тканевой трансглутаминазы), гипоплазия эмали зубов, эпилепсия и психиатрические проявления, бесплодие и задержка полового развития. Характерно, что при многих внекишечных проявлениях целиакии назначение безглютеновой диеты приводит к исчезновению или регрессу симптоматики. Даже кратковременное потребление пищи богатой глиадином приводит к быстрому возвращению симптоматики. При этом восстановление изменений после возвращения к безглютеновой диете может занять длительное время (3-6 месяцев).

Внекишечные проявления целиакии
Артрит Недеформирующий артрит отмечается в течении жизни у многих больных
Рецидивирующий афтозный стоматит Рецидивирующий афтозный стоматит отмечается 30-35% больных с целиакией (Shakeri R, 2009). Представляет собой идиопатическое аутоиммунное заболевание , поражающее до 5% населения, рецидивы не менее 3 раз за последние 3 года. Выделяют преобладающую минорную форму, реже отмечаются основная форма с рубцеванием (болезнь Саттона) и герпетиформный стоматит
Герпетиформный дерматит Заболевание возникает у 5-10% больных с целиакией. Характеризуется везикулярными высыпания на разгибательных поверхностях конечностей. Диагностика основана на прямой иммунофлюресценции биопсий кожи — крупногранулярные отложения IgA в сосочковом слое кожи (тест 01.02.15.315)
Гипоплазия эмали Нарушение минерализации эмали типично для больных целиакией и проявляется характерными бороздками и пигментацией и приводит к быстрому кариесу
Остеопороз и рахит Причиной остеопороза рассматривается нарушение всасывания витаминов и микроэлементов в кишечнике. В ряде случаев диета приводит к увеличению минерализации костной ткани.
Низкий рост Расценивается как последствия нарушения всасывания
Эпилепсия и психиатрические проявления Причина остается спорной
Бесплодие и спонтанные аборты Причины недостаточно охарактеризованы

Эксперты ESPGHAN (критерии 2012 года) четко определили перечень лиц, нуждающихся в обследовании для выявления целиакии. Целиакию следует подозревать у детей и подростков, у которых отмечаются необъяснимые симптомы, включающие хроническую или перемежающую диарею, задержку роста и развития, потерю веса, задерку полового созревания, аменорею, железо-дефицитную анемию, понос и рвоту, хронические боли в животе, вздутие и схватки, хронические запоры, хроническую слабость, редицивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, перелом вследствие небольшой травмы/остеопении/остеопороза и повышение печеночных ферментов. Лица, входящие в группу риска по целиакии включают: бессимптомные дети и подростки с сахарным диабетом 1 типа, синдромом Дауна, аутоиммунным тиреоидитом, синдромами Турнера и Вилямса, селективным дефицитом IgA, аутоиммунными заболеваниями печени, а также кровные родственники больных целиакией.

Глютеновая непереносимость или целиакия (глютеновая болезнь), как официально в медицине называют заболевание, это недуг, связанный с нарушением пищеварения, вызванным повреждением ворсинок, расположенных на слизистой тонкой кишки, некоторыми продуктами питания, содержащие определенный вид белков.

Эта патология появляется вследствие генетических сбоев в организме и имеет смешанный генез: аутоиммунный, аллергический и наследственный. Из-за недостатка специальных ферментов, в кишечнике не полностью расщепляются белки, в том числе глютен, содержащий глиадин, в результате повышения уровня белка образуются комплексы со стороны иммунной системы.

В итоге появляется воспалительный процесс, слизистая кишечника атрофируется, снижается всасывающая способность и в итоге все органы не получают нужного питания. Выявить патологию можно при помощи специального анализа.

Глютен – это белок, который входит в состав многих зерновых культур. Непереносимость этого белка в последнее время все чаще встречается у людей.

Выделяют три основных вида подобного состояния: аллергия на зерновые, целиакия и особая чувствительность к глютену не связанная с циалкией. Последняя разновидность учеными была обнаружена сравнительно недавно, поэтому не до конца еще изучена и выявить причины ее развития сложно.

Если патология протекает в типичной форме, то у человека могут наблюдаться серьезнейшие поражения желудка и кишечника. У пациентов с подобными проблемами могут наблюдаться такие симптомы, как полифекалия, стеаторея, изменения аппетита (полный отказ от пищи или наоборот постоянное чувство голода), боли в области брюшины, метеоризм и увеличение объемов живота. Также может наблюдать дефицит массы тела, анемия и другие неприятные симптомы.

При атипичной форме у человека ярко выражена анемия, наблюдаются серьезные нарушения строения эмали зубов, остеопороз и другая симптоматика. А вот симптомы со стороны пищеварительного тракта почти не заметны или же полностью отсутствуют.

Антитела и критерии диагностики целиакии

Первым описанием антител к эндомизию (АЭА) при целиакии относится к 1983 году, когда они были случайно выявлены на пищеводе обезьяны при обследовании больных с герпетиформным дерматитом (Chorzelsky et al.). С этого момента выявление антиэндомизиальных антител стало основным методом серологической диагностики целиакии, в значительной мере заменив менее клинически надежные антитела к глиадину.

В 1997 году Dieterich путем сорбции с очищенным белком, полученным из клеточных линий, показал, что основным антигеном АЭА является тканевая трансглутаминаза. Тканевая трансглутаминаза (ТТГ) представляет собой распространенный кальций-связывающий фермент. Его основной функцией является образование перекрестных связей между белками за счет реакции между глутамином в одном белке и лизином в другом. Существует 5 изоформ этого фермента, которые отличаются по тканевой локализации. В желудке преимущественно экспрессируется 2 тип ТТГ (ТТГ2). Мишенью антител при герпетиформном дерматите, который тесно связан с целиакией, является 3 тип ТТГ, который экспрессируется в коже. В норме активность этого фермента максимальна в клетках базального слоя кишечного эпителия, а также в подслизистом слое. У больных целиакией отмечается повышенная экспрессия ТТГ во всех слоях слизистой кишечника. Альфа-глиадин на 60% состоит из аминокислоты глютамина, который подвергается дезаминированию под действием фермента тканевой трансглутаминазы. Дезаминирование глиадина приводит к образованию неоэпитопов, содержащих отрицательно заряженную аминокислоту глютамат, которые имеют высокое сродство к HLA-DQ2 и DQ8, носительство которых предрасполагает к развитию целиакии. Необходимо отметить, что генотип HLA-DQ2 отмечается у 25-30% европейцев, однако далеко не у всех у них развивается целиакия.

Тканевая трансглутаминаза дезаминирует также ряд белков соединительной ткани в составе эндомизиальных и ретикулиновых волокон. Таким образом, иммунный ответ на экзогенный антиген ведет к появлению антител к альфа-глиадину, а также аутоантител, направленных против аутоантигенов эндомизия, ретикулина и тканевую трансглутаминазу.

В иммуноферментных тестах первого поколения для определения антител к тканевой ТТГ использовались антигены животных, прежде всего очищенный фермент из печени морской свинки. Однако низкий уровень очистки белка, а также наличие видоспецифичных эпитопов снижало специфичность теста. Второе поколение ИФА было основано на рекомбинантной ТТГ человека. За счет высоких аналитических параметров эти ИФА тесты в значительной степени вытеснили метод нРИФ для выявления антител к эндомизию. Высокая чувствительность ИФА тест-систем несомненно улучшает диагностику целиакии, однако тест-системы многих производителей имеют низкую специфичность, особенно при дифференциальной диагностике целиакии и других заболеваний ЖКТ. Изучение антигенной структуры молекулы ТТГ показало, что основной эпитоп антител при целиакии, является конформационным и образован ядром молекулы фермента. Аутоантитела к ТТГ, характерные для целиакии, подавляют активность фермента. В то же время, антитела к ТТГ, встречающиеся у больных с аутоиммунным гепатитом, циррозом, вирусными инфекциями, направлены к внешним доменам молекулы ТТГ. Этим может объясняться меньшая специфичность антител к ТТГ по сравнению с выявлением АЭА.

При сравнении антител к эндомизию класса IgA и антител к ТТГ антител показано, что АЭА являются значительно более специфичными, однако менее чувствительными. Это позволяет рекомендовать выявление антител к ТТГ в качестве скрининга аутоантител при целиакии, однако при положительном результате скринингового теста рекомендовано определение антител к эндомизию.

Для лабораторной диагностики целиакии используется выявление антител к ТТГ классов IgA и IgG. Наиболее специфичен тест для выявления антител к ТТГ класса IgA, которые отмечаются у 95% больных с дебютом целиакии. Аутоантитела класса IgA могут быть обнаружены в крови а также других биологических жидкостях, в том числе слюне и желчи. Выявление аутоантител класса IgG несколько менее специфично, так как они могут отмечаться при других воспалительных заболеваниях ЖКТ, однако они могут использоваться для диагностики целиакии у лиц с селективных дефицитом IgA. Существуют экспресс-тесты, основанные на выявлении анти-ТТГ класса IgA в слюне, однако они обладают низкой чувствительностью.

Антитела к глиадину в течении длительного времени (с 50-х годов прошлого века) оставались основным методом иммунологической диагностики целиакии. Строго говоря, глиадин не является аутоантигеном, однако иммунная реакция против глиадина запускает каскад иммунных реакций, в результате которого развивается аутоиммунное заболевание и появляются аутоантитела. Изучение молекулярной структуры белков в составе глютена привело к идентификации общей для них линейной иммунодоминантной аминокислотной последовательности QPEQPFP. Последний остаток глютамина в этой структуре является мишенью для фермента тканевой трансглутаминазы, под действием которой он превращается в глутамат. Изменение заряда молекулы приводит к лучшему связыванию ее с HLADQ2/8 и стимуляции иммунного ответа.

Длительное время для определения антител к глиадину использовали ИФА метод (тесты первого поколения). Антитела к очищенному альфа-глиадину пшеницы представляют собой сравнительно неспецифические тесты. В целях лабораторной диагностики целиакии используется определение антител к глиадину классов IgA и IgG. Антиглиадиновые антитела класса IgG чувствительны, но очень неспецифичны, и их можно рассматривать как показатель, отражающий воспаление в желудочно-кишечном тракте. Антитела класса IgA отмечаются у 30-40% больных с целиакией.

В настоящее время для практической диагностики рекомендованы только тесты для выявления антител к дезаминированным пептидам (DGP-пептидам). Эти тесты основаны на выявлении антител к иммунодоминантным аминокислотным последовательностям глиадина. Они несколько уступают по чувствительности и специфичности выявлению антител к тканевой трансглутаминазе IgA и антителам к эндомизию.

Выявление антител с помощью тестов второго поколения к диагностике целиакии показало, что антитела обладают очень хорошими клинико-диагностическими параметрами (т.е. встречаются исключительно на фоне целиакии и не встречаются при других аутоиммунных заболеваниях ЖКТ). Более того, выявление антител к тканевой трансглутаминазе в титре в 10 раз превосходящем верхнюю границу нормы позволяет с вероятностью 100% предсказать наличие изменений в стенке кишки. Подтверждение высоких титров ТТГ класса IgAс помощью выявления антител к эндомизию обеспечивает практически абсолютную уверенность в диагнозе.

Критерии диагностики целиакии ESPGHAN 2012

Первые критерии диагностики целиакии были разработаны экспертами Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии и питанию в 1979 год и были основаны на повторных биопсиях тонкой кишки.

Развитие иммунологических методов диагностики позволило значительно усовершенствовать критерии и рекомендовать серологическое исследование для отбора пациентов на эндоскопическое исследование. В критериях 1990 года число эндоскопий сократилось до одной.

В то же время, при всех своих неоспоримых достоинствах эндоскопическое обследование с последующей биопсией стенки тонкой кишки у ребенка сопряжено с физической и психологической травмой. Кроме того, биопсия не лишена методических погрешностей. Прежде всего, это связано со сложность ориентации маленьких кусочков биопсийного материала при приготовлении гистологических срезов. Особенности ориентации биопсии могут привести к ложной оценке высоты ворсинок и другим некорректным находкам.

Эксперты ESPGHAN (критерии 2012 года) четко определили перечень лиц, нуждающихся в обследовании для выявления целиакии.

Целиакию следует подозревать у детей и подростков, у которых отмечаются необъяснимые симптомы, включающие:

  • хроническую или перемежающую диарею;
  • задержку роста и развития, потерю веса, задержку полового созревания, аменорею, железо-дефицитную анемию, хроническую слабость, перелом вследствие небольшой травмы/остеопении/остеопороза;
  • понос и рвоту, хронические боли в животе, вздутие и схватки, хронические запоры, и повышение печеночных ферментов;
  • редицивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит.

Инструментальное обследование

Комплексная диагностика целиакии, особенно атипичных и бессимптомных форм, включает инструментальные методы исследования с применением высокоточного оборудования. Золотым стандартом является эндоскопия с последующими биопсией и гистологией.

Диагностика целиакии также включает:

  • УЗИ брюшной полости;
  • рентген с контрастным веществом;
  • КТ (компьютерную томографию);
  • МРТ-ангиографию.

Рентгенологическое исследование

На рентгенологическом снимке органов желудочно-кишечного тракта видны горизонтально расположенные уровни жидкости в тонкой кишке. В толстом кишечнике наблюдаются признаки хронического воспаления с нарушением перистальтики. При изучении скелета диагностируются остеопороз, деформация трубчатых костей на концевых отделах (эпифиз). Появляются лоозеровские зоны – перестройка костной ткани с разрежением структуры (хронические переломы).

Эндоскопия

Пациентам с подозрением на целиакию проводят ЭГДС (эзогастродуоденоскопию) – эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, двенадцатиперстной кишки.

Во время визуализации можно определить такие характерные морфологические признаки:

  • инфильтрация и сглаживание циркулярных складок слизистой кишечника;
  • поперечная исчерченность складок;
  • рисунок слизистой – ячеистый;
  • микронодулярная структура (появление мелких узелков).

При этом макроскопическая картина может быть в норме. Поэтому нельзя использовать эндоскопию в качестве основного метода постановки диагноза.

Биопсия

Для гистологического анализа берут биоптат из тонкого кишечника. Забор производят во время проведения ЭГДС, извлекают минимум четыре образца тканей из разных отделов кишки. Нельзя проводить исследование на фоне безглютеновой диеты. В этом случае слизистая оболочка быстро восстанавливается, и анализ даёт ложные результаты.

Свойственные для целиакии изменения:

  • увеличение МЭЛ (межэпителиальных лимфоцитов);
  • гиперплазия крипт;
  • атрофия ворсинок.

В заключении указывают патоморфологический тип: деструктивный, гиперпластический, инфильтративный.

Где можно пройти обследование, и сколько оно стоит

Комплексное обследование на целиакию проводят современные лаборатории и диагностические центры. Общие клинические, биохимические, серологические анализы назначают взрослым и детям. Цена за комплекс лабораторных исследований зависит от видов анализов. В среднем, стоимость выявления одного вида антител составляет 700-900 рублей, стандартная биохимия −2400 рублей. Если пациенту назначено изучение генетического материала, цена составит 16 000-18 000 рублей. Расширенная копрограмма стоит 9200 рублей.

Особенности подготовки к обследованию

Перед взятием венозной крови для анализа основным требованием является несоблюдение безглютеновой диеты в течение недели до исследования. Взрослым за сутки надо исключить приём спиртных напитков. Анализ сдают натощак. Последний приём пищи должен быть не позднее 20:00 накануне вечером. На детей ограничения в кормлении не распространяются.

Для сдачи кала на копрограмму нельзя в течение трёх суток до забора материала принимать слабительные средства, препараты, усиливающие перистальтику и окрашивающие каловые массы. Запрещено делать клизмы (очистительные, слабительные, масляные).

Когда необходимо обратиться к врачу

Обратиться за помощью к гастроэнтерологу, терапевту или педиатру следует взрослому или ребенку в том случае, если у него на протяжении 2-х недель наблюдается диарея. У ребенка может наблюдаться неестественная бледность, он слишком раздражен, плохо набирает вес, у него слишком крупный, сильно выступающий вперед живот или же кал со слишком зловонным запахом.

Проконсультироваться с доктором необходимо обязательно до того, как приступить к безглютеновой диете. В противном случае данные обследования будут неточными.

Если целиакия диагностирована у одного члена семьи, то пройти обследование необходимо всем, так как этот недуг способен поражать всех. Также следует пройти тест тем, кто относиться к группе риска, например, у человека диагностирован диабет 1 типа.

Перед походом к врачу обязательно нужно подготовиться:

  1. Употреблять в пищу только те продукты, которые входили в рацион ранее. К диетическому питанию приступать только в том случае, если это будет рекомендовано специалистом.
  2. Обязательно нужно записать дату появления первых симптомов и описать, что именно проявилось раньше и как развивались события далее.
  3. Записать всю ключевую личную информацию, в которой обязательно нужно указать были ли стрессовые ситуации и какие именно произошли перемены в жизни.
  4. Составить список всех препаратов, витаминов и биологических добавок, которые пациент на данный момент принимает.
  5. Составить список вопросов, которые на приеме у доктора нужно будет задать, чтобы полностью оценить ситуацию и понять, что же в дальнейшем делать.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *